News - Geänderte Prüfverfahren führen zu mehr Regressen

Wirtschaftlichkeitsprüfungen für Ärzte

Geänderte Prüfverfahren führen zu mehr Regressen

Lesen Sie hier einen kurzen Überblick zu einem komplizierten Thema.

28.03.2018 • 16 Kommentare

Allgemeine Verärgerung über Regresse der gesetzlichen Krankenkassen gibt es in Arztpraxen schon länger. Im Jahr 2017 wurden die Regeln für die sogenannte Wirtschaftlichkeitsprüfung nochmals geändert.

So liegen die Art und Weise und der Zeitpunkt der Prüfung seit letztem Jahr in Obhut der Landesvertretungen der Krankenkassen. Diese müssen nun anhand einer Rahmenvorgabe der KBV und des GKV-Spitzenverbandes bei ärztlich verordneten Leistungen, wie z.B. Heil- und Arzneimittel, prüfen, ob die Verordnungen den sogenannten WANZ-Kriterien entsprechen (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig).

Seit 2008 können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht nur jährlich, sondern auch in jedem einzelnen Quartal vorgenommen werden. Sie müssen allerdings spätestens zwei Jahre nach dem geprüften Zeitraum abgeschlossen sein.

Werden in der routinemäßigen Quartalsabrechnung mit den Krankenkassen statistische Auffälligkeiten entdeckt, untersucht die Prüfstelle der Krankenkasse die Zahlen genauer. Um festzustellen, ob sich die Ärzte an die Vorgaben halten gibt es verschiedene Verfahren:

• Richtgrößenprüfung
Prüfung der Abweichung der Verordnungsmenge von der sogenannten Richtgrößensumme

• Durchschnittsprüfung
Vergleich mit der durchschnittlichen Verordnungsmenge der Fachgruppe

• Einzelfallprüfung
Prüfung der Wirtschaftlichkeit im konkreten Einzelfall, d. h. einzelne Behandlungsleistungen, Verordnungen, die Gesamttätigkeit sowie Praxisbesonderheiten bleiben unberücksichtigt

Zusätzlich zu den oben genannten Verfahren werden je zwei Prozent der Vertragsärzte pro Quartal zufällig ausgewählt und in der sog. Zufälligkeitsprüfung auf ihr Verordnungsverhalten in den letzten drei Quartalen überprüft.

Wenn die Krankenkassen bei der Überprüfung herausfinden, dass ein Arzt zu viele Leistungen verordnet hat, droht eine Regressforderung. Wird ein Arzt allerdings zum ersten Mal auffällig kann er einmalig eine Beratung bei der Kasse in Anspruch nehmen, um der Zahlung zu entgehen. Beim zweiten Mal innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren wird der Regress allerdings unmittelbar fällig.

Kommentar von physio.de
Vereinfacht lässt sich sagen, dass sich hier einige schlaue Köpfe einen perfiden "Mechanismus nach unten" ausgedacht haben:

Das Budget der Ärzte für Heilmittel wird jedes Jahr neu verhandelt und in der Regel dient als Verhandlungsbasis hierfür die Summe des Vorjahres.
Verzichten jetzt immer mehr Ärzte aus Angst vor einem Regress auf die Verordnung von Heilmitteln, sinkt diese Bemessungsgrenze für das Folgejahr.

Zwangsläufig steigt hierdurch dann die Gefahr einer Budgetüberschreitung für die bisher "furchtlosen" Ärzte und einige Ärzte werden auch "Opfer" dieses gesunkenen Gesamtbudgets werden. Sie müssen sich infolgedessen mit viel Aufwand eines Regresses erwehren oder werden zu Nachzahlungen verpflichtet werden – was sich natürlich innerhalb der Ärzteschaft "herumsprechen" wird.

Man braucht nicht viel Fantasie, um sich die Folgen für das weitere Verordnungsverhalten auszurechnen.

Regresse kommen auch immer wieder im Zusammenhang mit dem Thema Direktzugang/Blankoverordnung zur Sprache. Die Berufsgruppe der Physiotherapeuten zeigt sich dabei meist sehr uneinig. Viele sprechen sich aus Angst vor Regressforderungen gegen mehr Autonomie und Verantwortung aus. Ob es allerdings sinnvoll ist, sich trotz erfolgreicher Modellversuche (ohne die befürchtete Kostenexplosion!) aus Angst weiter hinter den Ärzten zu verstecken und dabei die möglichen positiven Effekte auf Patient UND Therapeut außer Acht zu lassen, ist fraglich.

Ca.Hei. / physio.de

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Es gibt 16 Beiträge

ptheike

18.04.2018 19:59

es nervt einfach nur noch...seit Jahren immer wieder Versprechen....die Hoffnung auf Verbesserungen, dann wieder Niederschläge...wir haben einfach keine Lobby und verkaufen uns unter Wert bzw. werden unter Wert verkauft.....10 Jahre muss ich dieses Theater noch durchstehen....*[hoffnungslos]* Es macht keinen Spaß mehr und dabei bin ich gern Therapeutin und liebe meinen Beruf, aber die Lust kann einem vergehen

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walter46

21.04.2018 17:40

Ich stehe mit meiner seit 40 Jahren betriebenen Praxis wegen völlig sinnfreier Rahmenvertragsforderungen seitens der Kassen kurz davor alles hinzuwerfen.Die AOK und auch andere Kassen nutzen mitlerweile schamlos Ihre von der Politik zugesprochene Macht aus um selbständige Therapeuten,und Ärzte zu drangsalieren,und bei jedem noch so kleinen Rahmenverstragsverstoß sofort mit der Strafkeule zuzuschlagen.Dies nimmt mitlerweile schon Stasiartige Züge an.Der gesamte Verwaltungsapparat ist mittlerweile ein Krakenartiges Monstrum,mit eifrigen Beamten die meist keinerlei Ahnung vom Therapiealltag haben,geworden.Man muss sich z.B. allen Ernstes mit Schergen der Kassen befassen,die bei einer Praxisbegehung Dinge bemängeln,welche im Praxisalltag keinerlei Relevanz für die Qualität der Therapie darstellen.
Bei Zusprache bringen dieses Irrsinns wird natürlich den berufseigenen Verbänden der Schwarze Peter zugeschoben.Ich kann hier nur für mich sprechen:Spaß macht mir das schon lange nicht mehr.Unser Verband sollte sich lieber überlegen,ob er die Kassen verklagt,weil Sie Ihrem Leistungsauftrag im Bezug auf Pflege und Heilmittel nicht mehr erfüllen.Oder kennt hier im Forum noch irgend jemand einen Praxisbetreiber,der nicht händeringend nach Personal sucht,weil er,wie z.B. in meiner Praxis mittlerweile 4 Wochen Wartezeit auf einen Termin hat.Aber uns geht es ja allen soooo gut in Deutschland!

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