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So liegen die Art und Weise und der Zeitpunkt der Prüfung seit letztem Jahr in Obhut der Landesvertretungen der Krankenkassen. Diese müssen nun anhand einer Rahmenvorgabe der KBV und des GKV-Spitzenverbandes bei ärztlich verordneten Leistungen, wie z.B. Heil- und Arzneimittel, prüfen, ob die Verordnungen den sogenannten WANZ-Kriterien entsprechen (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig).
Seit 2008 können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht nur jährlich, sondern auch in jedem einzelnen Quartal vorgenommen werden. Sie müssen allerdings spätestens zwei Jahre nach dem geprüften Zeitraum abgeschlossen sein.
Werden in der routinemäßigen Quartalsabrechnung mit den Krankenkassen statistische Auffälligkeiten entdeckt, untersucht die Prüfstelle der Krankenkasse die Zahlen genauer. Um festzustellen, ob sich die Ärzte an die Vorgaben halten gibt es verschiedene Verfahren:
• Richtgrößenprüfung
Prüfung der Abweichung der Verordnungsmenge von der sogenannten Richtgrößensumme
• Durchschnittsprüfung
Vergleich mit der durchschnittlichen Verordnungsmenge der Fachgruppe
• Einzelfallprüfung
Prüfung der Wirtschaftlichkeit im konkreten Einzelfall, d. h. einzelne Behandlungsleistungen, Verordnungen, die Gesamttätigkeit sowie Praxisbesonderheiten bleiben unberücksichtigt
Zusätzlich zu den oben genannten Verfahren werden je zwei Prozent der Vertragsärzte pro Quartal zufällig ausgewählt und in der sog. Zufälligkeitsprüfung auf ihr Verordnungsverhalten in den letzten drei Quartalen überprüft.
Wenn die Krankenkassen bei der Überprüfung herausfinden, dass ein Arzt zu viele Leistungen verordnet hat, droht eine Regressforderung. Wird ein Arzt allerdings zum ersten Mal auffällig kann er einmalig eine Beratung bei der Kasse in Anspruch nehmen, um der Zahlung zu entgehen. Beim zweiten Mal innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren wird der Regress allerdings unmittelbar fällig.
Kommentar von physio.de
Vereinfacht lässt sich sagen, dass sich hier einige schlaue Köpfe einen perfiden "Mechanismus nach unten" ausgedacht haben:
Das Budget der Ärzte für Heilmittel wird jedes Jahr neu verhandelt und in der Regel dient als Verhandlungsbasis hierfür die Summe des Vorjahres.
Verzichten jetzt immer mehr Ärzte aus Angst vor einem Regress auf die Verordnung von Heilmitteln, sinkt diese Bemessungsgrenze für das Folgejahr.
Zwangsläufig steigt hierdurch dann die Gefahr einer Budgetüberschreitung für die bisher "furchtlosen" Ärzte und einige Ärzte werden auch "Opfer" dieses gesunkenen Gesamtbudgets werden. Sie müssen sich infolgedessen mit viel Aufwand eines Regresses erwehren oder werden zu Nachzahlungen verpflichtet werden – was sich natürlich innerhalb der Ärzteschaft "herumsprechen" wird.
Man braucht nicht viel Fantasie, um sich die Folgen für das weitere Verordnungsverhalten auszurechnen.
Regresse kommen auch immer wieder im Zusammenhang mit dem Thema Direktzugang/Blankoverordnung zur Sprache. Die Berufsgruppe der Physiotherapeuten zeigt sich dabei meist sehr uneinig. Viele sprechen sich aus Angst vor Regressforderungen gegen mehr Autonomie und Verantwortung aus. Ob es allerdings sinnvoll ist, sich trotz erfolgreicher Modellversuche (ohne die befürchtete Kostenexplosion!) aus Angst weiter hinter den Ärzten zu verstecken und dabei die möglichen positiven Effekte auf Patient UND Therapeut außer Acht zu lassen, ist fraglich.
Ca.Hei. / physio.de
RegressWirtschaftlichkeitsprüfungÄrzte
Machen wir uns nichts vor, die einzig effektive Maßnahme gegen den Fachkräftemangel ist ein spürbarer Verordnungsrückgang, der aber der demografischen Entwicklung entgegen steht.
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tom1350 schrieb:
Hallo physio.de, bei der Studie des VDB/IKK gab es sehrwohl eine Kostenexplosion, was aber auch zu einer deutlich höheren Patientenzufriedenheit geführt hat. Ebenso steigen die Ausgaben für Heilmittel jährlich um ca. 3%. Ein Abwärtstrend ist nicht in Sicht.
Machen wir uns nichts vor, die einzig effektive Maßnahme gegen den Fachkräftemangel ist ein spürbarer Verordnungsrückgang, der aber der demografischen Entwicklung entgegen steht.
Dieses ganze Gequatsche von Direktzugang uam. waren bereits damals die einzigsten Alternativen im Zusammenhang mit einem Alleinstellungsmerkmal.
Im Sinne der VOLKSGESUNDHEIT weiter so wie oben beschrieben, das verschiebt die Kosten und Probleme auf später!*[schrei]*
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Norbert Meyer schrieb:
Seit 1993 wurden die ehemals staatlichen Hausarztpraxen über REGRESSE "runter geregelt" -HILFSMASSNAHMEN seitens Pt der Ausweg über SELBSTZAHLERLEISTUNGEN!
Dieses ganze Gequatsche von Direktzugang uam. waren bereits damals die einzigsten Alternativen im Zusammenhang mit einem Alleinstellungsmerkmal.
Im Sinne der VOLKSGESUNDHEIT weiter so wie oben beschrieben, das verschiebt die Kosten und Probleme auf später!*[schrei]*
Das Wort einzig hat keine Steigerungs Form!
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Norbert Meyer schrieb:
Der Begriff an sich ist schon nicht mehr zu steigern! Im Sinn steckt der Zweck zum verstehen!!!!
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physiobogen schrieb:
*[lächeln]* korrektes Deutsch : ....die einzigen Alternativen ......
Das Wort einzig hat keine Steigerungs Form!
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Ein Kardiologe mit über 50 000,-€ z. B.
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Norbert Meyer schrieb:
Sämtliche alten Ärzte und Neue bis auf eine die auch kaum verordnet in 12526 Berlin - Bohnsdorf. Selbst die vor 6 Jahren aufhörte nachträglich noch!!!
Ein Kardiologe mit über 50 000,-€ z. B.
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Bernhard Klaas schrieb:
Ich kenne keinen Arzt der jemals einen Regress mit irgendwelchen „Straf- bzw. Rückzahlungen“ wegen der Verordnung von Physikalischer Therapie erleiden musste. Hier sollten mal Zahlen und Fakten genannt werden, statt nur das Hörensagen weiterzugeben und Gerüchte zu manifestieren.
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Wir sind doch das Heilhilfspersonal nur als "stille Reserven" der GKV akzeptiert, die noch obendrein für ihre Arbeit bezahlt werden wollen!
Der Gelenk- Ersatz bekommende Patient zählt, nicht der welcher das Teil samt Patient in Bewegung bringt!
Die Volksgesundheit und durch Unterlassung erzeugte Spätfolgen , wen interessiert das denn?
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Norbert Meyer schrieb:
Die Pharma Lobby sitzt fest drin und vertritt nur Konsumenten mit enormen Gewinnspannen.
Wir sind doch das Heilhilfspersonal nur als "stille Reserven" der GKV akzeptiert, die noch obendrein für ihre Arbeit bezahlt werden wollen!
Der Gelenk- Ersatz bekommende Patient zählt, nicht der welcher das Teil samt Patient in Bewegung bringt!
Die Volksgesundheit und durch Unterlassung erzeugte Spätfolgen , wen interessiert das denn?
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Annie B schrieb:
Erstaunlich ist dann doch immer wieder, was die Pharmaindustrie so schafft. Für zweckentfremdete oder leicht veränderte Medikamente werden irrationale Preise aufgerufen und auch bezahlt. Der tatsächliche Nutzen lässt dann manchmal stutzen. Zurück zum Thema Regresse. Warum gibt es eigentlich immer noch Diagnosenkataloge? Wozu stehen dort Verordnungsmengen, wenn der verordnende Arzt trotzdem immer die kontrollwütigen Kassen im Nacken hat? Warum haben die Bürokraten solche Macht? Wo bleibt der gesunde Menschenverstand? Pflegenotstand! Aber das Personal ist nur noch mit dem Papier beschäftigt. Warum lassen die Landesverbände diesen unnützen bürokratischen Aufwand durchgehen? Wo bleibt das FREIE ARBEITEN, das FREIE DENKEN, der MENSCH im MITTELPUNKT? Immerhin ist der MENSCH immer noch so funktionell, dass er den ganzen Schwachsinn mit seinen Steuergeldern und Beiträgen finanziert. Weiter so!
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Günter Schneider schrieb:
So sehe ich das auch*[klatschen]*
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Winfried Polch schrieb:
Annie B. Kann ich mich anschließen.
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sportfan schrieb:
Was kann man tun ? Viele PT sind sich einig, das es so keinen Spass mehr macht so zu arbeiten und die Volksgesundheit keinen Stellenwert hat ( außer in der Heilpraktikerprüfung). Wir haben keine einheitliche starke Stimme, daran muss sich was ändern.
Es geht doch nur darum, das die Krankenkassen damit werben können ihre Beiträge stabil zu halten.
Lt. mehrerer telefonischer Aussagen von Krankenkassenmitarbeitern muss ein Arzt übrigens verordnen, wenn ein Patient eine Therapie benötigt.
Lt. Ärzten ist aber eine Therapie nur dann nötig wenn das Budget es hergibt...
Liebe Patienten - werdet bitte nur am Quartalsanfang krank, sonst kann es passieren, dass das Budget feststellt, dass sie eigentlich gar nicht krank sind.
Ich kann nur noch mit dem Kopf schütteln. Fast jede Praxis sucht händeringend nach gutem Personal, was sie aber sehr schlecht bezahlen muss weil diverse Nebenkosten das potentielle Gehalt drücken. Es müssen Fortbildungen finanziert werden außerdem führen gesetzliche Vorgaben zu enormen Nebenkosten (Ich nenne hier nur Bildungsurlaub NRW, Personalnebenkosten etc., Gesundheitsmanagement, Datenschutz, die ja irgendwie finanziert werden müssen. Krankheit - Ja liebe Ärzte ich weiß - ein heikles Thema: Warum werden Mitarbeiter immer direkt eine Woche krank geschrieben? Das verursacht auch enorme Kosten und die lieben Kollegen trifft man dan zufällig bei einem Karnevalsumzug. (Arbeitsunfähig heißt ja nicht Feierunfähig :-)
Wenn es so weiter geht brauchen wir künftig ohnehin keine Physiotherapeuten mehr. A: Wei die Ärzte kaum verordnen, B: Weil es ohnehin keine Therapeuten mehr gibt. C. Weil diverse Verfahren (z.B. der AOK Rheinland/Hamburg und der Novitas BKK / Verordnungsgenehmigung) Patienten derart mürbe machen, dass sie lieber ins Krankenhaus fahren als sich der Tortur der Rezeptbeschaffung und Genehmigung zu unterwerfen. Ob das unter dem Strich zu einer Entlastung bei den Gesundheitsausgeaben führt - das wage ich zu bezweifeln.
Übrigens: Bei 10 Therapeuten beschäftigen wir mittlerweile 5 Verwaltungskräfte - Auf gutes Gelingen zum Wohl der Patienten im Kampf mit der Bürokratie der Krankenkassen.
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Zudem noch Korrekturen unserer Rechnungen seitens der Krankenkassen, falls doch mal etwas nicht 100%'ig den Richtlinien entspricht. Mich würde interessieren was die Mitarbeiter diverser Kassen davon halten würden von ihrem Gehalt Abzüge in Kauf zu nehmen, sollten sie (wahrhaftig lapidare) Fehler machen.
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mister182 schrieb:
So sehe ich das auch, Bürokratie olé... 9 Therapeuten / 3 Verwaltungskräfte mit ordentlich Arbeit. Ein Glück das wenigstens der Therapiebericht (wenn überhaupt) mit 0,70 € erstattet wird.
Zudem noch Korrekturen unserer Rechnungen seitens der Krankenkassen, falls doch mal etwas nicht 100%'ig den Richtlinien entspricht. Mich würde interessieren was die Mitarbeiter diverser Kassen davon halten würden von ihrem Gehalt Abzüge in Kauf zu nehmen, sollten sie (wahrhaftig lapidare) Fehler machen.
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Brausebier schrieb:
Budgetierung ist doch lachhaft.
Es geht doch nur darum, das die Krankenkassen damit werben können ihre Beiträge stabil zu halten.
Lt. mehrerer telefonischer Aussagen von Krankenkassenmitarbeitern muss ein Arzt übrigens verordnen, wenn ein Patient eine Therapie benötigt.
Lt. Ärzten ist aber eine Therapie nur dann nötig wenn das Budget es hergibt...
Liebe Patienten - werdet bitte nur am Quartalsanfang krank, sonst kann es passieren, dass das Budget feststellt, dass sie eigentlich gar nicht krank sind.
Ich kann nur noch mit dem Kopf schütteln. Fast jede Praxis sucht händeringend nach gutem Personal, was sie aber sehr schlecht bezahlen muss weil diverse Nebenkosten das potentielle Gehalt drücken. Es müssen Fortbildungen finanziert werden außerdem führen gesetzliche Vorgaben zu enormen Nebenkosten (Ich nenne hier nur Bildungsurlaub NRW, Personalnebenkosten etc., Gesundheitsmanagement, Datenschutz, die ja irgendwie finanziert werden müssen. Krankheit - Ja liebe Ärzte ich weiß - ein heikles Thema: Warum werden Mitarbeiter immer direkt eine Woche krank geschrieben? Das verursacht auch enorme Kosten und die lieben Kollegen trifft man dan zufällig bei einem Karnevalsumzug. (Arbeitsunfähig heißt ja nicht Feierunfähig :-)
Wenn es so weiter geht brauchen wir künftig ohnehin keine Physiotherapeuten mehr. A: Wei die Ärzte kaum verordnen, B: Weil es ohnehin keine Therapeuten mehr gibt. C. Weil diverse Verfahren (z.B. der AOK Rheinland/Hamburg und der Novitas BKK / Verordnungsgenehmigung) Patienten derart mürbe machen, dass sie lieber ins Krankenhaus fahren als sich der Tortur der Rezeptbeschaffung und Genehmigung zu unterwerfen. Ob das unter dem Strich zu einer Entlastung bei den Gesundheitsausgeaben führt - das wage ich zu bezweifeln.
Übrigens: Bei 10 Therapeuten beschäftigen wir mittlerweile 5 Verwaltungskräfte - Auf gutes Gelingen zum Wohl der Patienten im Kampf mit der Bürokratie der Krankenkassen.
Wenn der Patient akut eine Problematik z.B. Prolaps mit noch moderaten Auswirkungen aufweist, darf er erst einmal kennenlernen, wie schwierig es ist zeitnah einen Termin bei einem Facharzt zu erhalten, und wenn das Budget des Hausarztes für Physios ausgeschöpft ist , wie gut doch der Medikamentencocktail gemixt werden kann mit dem Effekt häufiger Verschlechterung etc. , da das Durchbrechen von negativen Verhaltensmustern in Hinblick auf die eigene Gesundheit so i.d.R. Nicht gelingt.
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martina112 schrieb:
Liebe Kollegen, dieser Trend ist leider seit langem zu beobachten und zeigt uns auf, wie wichtig es ist mit einer Stimme zu sprechen! Der sogenannte Drehtüren-Effekt zeigt auch hier seinen Wahnsinn!Patienten schnell entlassen, keine gute und gesicherte Anschlussversorgung durch die Hausärzte verzögerte ambulante Versorgung bei Physios Ergos etc. Weil keine keine Vernetzung,etc.
Wenn der Patient akut eine Problematik z.B. Prolaps mit noch moderaten Auswirkungen aufweist, darf er erst einmal kennenlernen, wie schwierig es ist zeitnah einen Termin bei einem Facharzt zu erhalten, und wenn das Budget des Hausarztes für Physios ausgeschöpft ist , wie gut doch der Medikamentencocktail gemixt werden kann mit dem Effekt häufiger Verschlechterung etc. , da das Durchbrechen von negativen Verhaltensmustern in Hinblick auf die eigene Gesundheit so i.d.R. Nicht gelingt.
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