Anlage 2 - Musterformular Angaben zur Supervision für den Bereich der Stimm-,  Sprech- und Sprachtherapie

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Angaben zur Supervision

1. Persönliche Daten des Supervisors

Name: .................................................

Vorname: ............................................

Geb.-Datum: ........................................

Berufsbezeichnung: ..............................................................................

Telefon (tagsüber): ................................................................................

2. Berufsausbildung des Supervisors
Ausbildung zum ....................................................................................

Bei Studium:

Studienfach: ...........................................................................................

1. Fachrichtung:.......................................................................................

2. Fachrichtung:.......................................................................................

Art, Ort und Datum des Ausbildungsabschlusses:

..................................................................................................................

3. Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Supervisors
Art:    [  ] selbständig,     [  ] angestellt,     [  ] freie Praxis,    [  ] Institution)

bei Institution 

Art der Einrichtung: ........................................................................................

Anschrift: ......................................................................................................

Telefon: .........................................................................................................

Kassenzulassung seit: ...................................................................................

.....................................................................................................................

4. Zeitraum der Supervision des Antragstellers

von: ...............................................................................................................

bis: ...............................................................................................................

5. Angaben zur Supervision

Zum Nachweis der Supervision sind Datum und Anzahl der Zeitstunden, je Störungsbild für jede mit dem Antragsteller durchgeführte Supervision in einer Anlage bzw. separaten Bescheinigung aufzuführen. Bei Gruppensupervision ist zudem die Gruppengröße, Name(n), Anschrift und Unterschrift des/der Gruppenteilnehmer(s) je Supervision anzugeben.

 

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(Ort, Datum)                     (Unterschrift des Supervisors)