Ergänzende Angaben zum
Zulassungsantrag nach § 124 SGB V
zur Prüfung der fachlichen Qualifikation für Leistungserbringer
im Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
Sofern der vorgesehene Raum für Ihre Angaben im Vordruck nicht
ausreicht, verwenden Sie bitte jeweils ein separates Blatt.
1. Persönliche Daten des Antragstellers
Name: .....................................................................................................
Vorname: ................................................................................................
Geb.-Datum: ...........................................................................................
Anschrift: ................................................................................................
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Telefon (tagsüber): .................................................................................
2. Berufsausbildung
Studienfach (bzw. -fächer):
1. Fachrichtung: ......................................................................................
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2. Fachrichtung: ......................................................................................
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Art des Abschlusses:
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Datum des Abschlusses: ........................................................................
3. Berufliche Qualifikation vor Abschluss der Ausbildung:
Nachweis der theoretischen und der praktischen Qualifikation vor Abschluss der Ausbildung: Auflistung der Störungsbilder und jeweils Angabe der Zahl der übungen der praktischen Ausbildung zur Befunderhebung, Therapieplanung und Therapiedurchführung
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4. Berufliche Qualifikation nach Abschluss der Ausbildung:Nachweis der extern supervidierten, praktischen Weiterqualifikation nach Abschluss der Ausbildung anhand, aufgestellt nach Störungsgebiet und durchgeführten Therapieeinheiten (vgl. Musterformular Anlage 2 der Zulassungsempfehlungen)
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5. Beantragte TeilgebieteDer Zulassungsantrag umfasst folgende Teilgebiete (bitte ankreuzen):
[ ] 1a. Sprachentwicklungsstörungen
[ ] 1b. Störungen der Sprache bei hochgradiger Schwerhörigkeit oder Taubheit
[ ] 2. Stottern und Poltern bei Erwachsenen (nach Vollendung des 16. Lebensjahres)
[ ] 3a. Aphasie/Dysarthrie
[ ] 3b. Schluckstörungen
[ ] 4. Ursachen, Befunderhebung und Therapie von Stimmstörungen
[ ] 5. LKG-Spalten
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(Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers)