Primärprävention 2. Grundlagen

 

2.1 Gesetzliche Regelungen

Die gesetzlichen Regelungen zur Primärprävention, betrieblichen Gesundheitsförderung sowie Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren (§§ 20 Abs. 1 und 2 sowie 20a und 20b SGB V) lauten wie folgt:

     § 20 SGB V Abs. 1 und 2 [Primärprävention]

(1) Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.

(2) Die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 und nach den §§ 20a und 20b sollen insgesamt im Jahr 2006 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 2,74 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen.

Erläuterung: In § 20 Abs. 1 SGB V macht der Gesetzgeber die Primärprävention als Sollvorschrift zu einer gesetzlichen Aufgabe der Krankenkassen mit stark verpflichtendem Charakter. Die Leistungen der Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen leisten. Die Ausgestaltung der Leistungen obliegt den Krankenkassen in ihren jeweiligen Satzungen.

Mit dem vorliegenden Leitfaden kommt der GKV-Spitzenverband seinem gesetzlichen Auftrag zur gemeinsamen und einheitlichen Definition prioritärer Handlungsfelder und Kriterien der primär- präventiven Leistungen der Krankenkassen nach ² .

Für die Ausgaben für Leistungen nach §§ 20, 20a und 20b zusammen gilt ein jährlich anzupassender Sollwert pro Kopf der Versicherten ³

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² Der Leitfaden ist in enger Zusammenarbeit mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene und
unter Einbeziehung der Empfehlungen unabhängiger Expertinnen und Experten (vgl. Kapitel 2.2.3)
erarbeitet worden und wird kontinuierlich weiter entwickelt.

³ Die Zuschusshöhe zu einzelnen Leistungen richtet sich nach den Satzungen der Krankenkassen.

 

     § 20a SGB V [Betriebliche Gesundheitsförderung]

(1) Die Krankenkassen erbringen Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheitsförderung), um unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen für den Betrieb die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale zu erheben und Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten zu entwickeln und deren Umsetzung zu unterstützen. § 20 Abs. 1 Satz 3 gilt entsprechend.

(2) Bei der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 arbeiten die Krankenkassen mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger zusammen. Sie können Aufgaben nach Absatz 1 durch andere Krankenkassen, durch ihre Verbände oder durch zu diesem Zweck gebildete Arbeitsgemeinschaften (Beauftragte) mit deren Zustimmung wahrnehmen lassen und sollen bei der Aufgabenwahrnehmung mit anderen Krankenkassen zusammenarbeiten. § 88 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des Zehnten Buches und § 219 gelten entsprechend.

Erläuterung: In § 20a SGB V macht der Gesetzgeber die betriebliche Gesundheitsförderung – ein für Betriebe und Beschäftigte freiwilliger Maßnahmenkomplex – zu einer Pflichtaufgabe der Krankenkassen. Die Krankenkassen können die von den Betrieben in Anspruch genommenen Leistungen betrieblicher Gesundheitsförderung entweder selbst erbringen, geeignete Dritte oder zu diesem Zweck gebildete Arbeitsgemeinschaften beauftragen. Die Gesetzesnorm soll sicherstellen, dass die Maßnahmen am betrieblichen Bedarf ausgerichtet sind. Bei der Planung werden die Versicherten und die Verantwortlichen des Betriebes eingebunden und die gesundheitlichen Risiken und Potenziale der Beschäftigten gleichermaßen berücksichtigt. Geeignete Instrumente zur Erfassung der gesundheitlichen Situation im Betrieb sind Analysen des Arbeitsunfähigkeitsgeschehens, allgemeine Bedarfsanalysen der Zielgruppe (für Klein- und Kleinstbetriebe), Auswertungen von arbeitsmedizinischen Untersuchungen und Gefähr- dungsbeurteilungen, Befragungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zum Thema „Arbeit und Gesundheit“ sowie betriebliche Gesundheitszirkel.

Das Gesetz schreibt den Krankenkassen eine Unterstützungsfunktion für die Umsetzung der ermittelten „Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten“ (§ 20a Abs. 1 Satz 1 SGB V) zu. Die ausdrückliche Verpflichtung der Arbeitgeber zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren sowie der Unfallversicherungsträger (UV-Träger), arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren mit allen geeigneten Mitteln zu verhüten, bleibt weiterhin gültig. Eine Übertragung (von Teilen) dieser Verantwortung auf die Krankenkassen ist nicht beabsichtigt. Die Krankenkassen dürfen aus den Mitteln nach § 20a SGB V keine originären Aufgaben des Arbeitsschutzes (mit-)finanzieren, die in die alleinige Zuständigkeit von Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern fallen (z. B. Helme, Sicherheitsschuhe, Absaugvorrichtungen, Hebehilfen, sonstige Geräte oder bauliche Veränderungen). Zu den Leistungen, die von den Krankenkassen gefördert werden können, vgl. Kapitel 6.4.

In § 20a SGB V werden die Krankenkassen zur Zusammenarbeit mit dem zuständigen UV-Träger verpflichtet. Dies bedeutet, dass sich die Krankenkasse und der zuständige UV-Träger über das gemeinsame Vorgehen abzustimmen haben. Die Spitzenorganisationen von Kranken- und Unfallversicherung haben die Zusammenarbeit auf Ebene der Träger und ihrer Verbände nach Form und Inhalt in einer entsprechenden Rahmenvereinbarung geregelt ⁴ . Das Gesetz sieht eine Zusammenarbeit der Krankenkassen untereinander in der betrieblichen Gesundheitsförderung als Soll-Regelung vor. Die gewünschte Zusammenarbeit bezieht sich laut Gesetzesbegründung auf diejenigen Krankenkassen, bei denen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eines Betriebes versichert sind. Bereits in der Erhebungs- und Planungsphase betrieblicher Gesundheitsförderung sollten die im Betrieb vertretenen Krankenkassen untereinander ein Benehmen herstellen. Vor allem Krankenkassen, die im jeweiligen Betrieb mit einem relevanten Anteil an den Beschäftigten vertreten sind, sollten sich abstimmen. Die für die betrieblichen Gesundheitsförderungsleistungen aufgewandten Mittel können zwischen den aktiv beteiligten Krankenkassen entsprechend der Mitgliederzahl im jeweiligen Betrieb aufgeteilt werden, sofern es hierzu vor Projektbeginn einvernehmliche Absprachen gegeben hat.

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⁴ Rahmenvereinbarung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, des Spitzenverbandes der landwirtschaftlichen Sozialversicherung und des GKV-Spitzenverbandes unter Beteiligung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zur Zusammenarbeit bei der betrieblichen Gesundheitsförderung und der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren vom Oktober 2009 (www.praevention-arbeitswelt.de).

 

     § 20b SGB V [Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren]

(1) Die Krankenkassen unterstützen die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bei ihren Aufgaben zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren. Insbesondere unterrichten sie diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen gewonnen haben. Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen.

(2) Zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 arbeiten die Krankenkassen eng mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen. Dazu sollen sie und ihre Verbände insbesondere regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. § 88 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des Zehnten Buches und § 219 gelten entsprechend.

Erläuterung: Über die betriebliche Gesundheitsförderung hinaus arbeiten die Krankenkassen auch bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren eng mit den Unfallversicherungsträgern zusammen und unterstützen sie bei ihren gesetzlichen Aufgaben. Die Rahmenvereinbarung von Kranken- und Unfallversicherung regelt auch die Zusammenarbeit bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren.

Für den Zuständigkeitsbereich der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) gilt überdies das agrarsoziale Sonderrecht, wonach die SVLFG alle Zweige der landwirtschaftlichen Sozialversicherung durchführt (Gesetz zur Errichtung der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, § 2).

 

2.2 Grundsätze

Für Präventions- bzw. Gesundheitsförderungsangebote nach den §§ 20 und 20a SGB V gelten die gleichen Rahmenbedingungen wie für andere Leistungen der GKV (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V). Danach müssen „die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Die Krankenkassen können innerhalb des vom GKV-Leitfaden Prävention gesteckten Rahmens ihre Schwerpunkte der Förderung und weitere Anforderungen weitgehend selbst festlegen und ausgestalten ⁵.

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⁵ Engelmann, K. & R. Schlegel (Hrsg.). Juris PraxisKommentar SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung – Saarbrücken. 2012
. Kommentar zu § 20 SGB V (Schütze) S. 325 (Randziffer 44).

 

2.2.1 Ansätze und Zugangswege

§ 20 Abs. 1 SGB V regelt, dass Krankenkassen mit ihren Leistungen zur primären Prävention sowohl einen Beitrag zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes als auch insbesondere zur Verminderung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Damit müssen die Leistungen sowohl allen Versicherten offen stehen, als auch in besonderer Weise sozial benachteiligten Zielgruppen zugänglich gemacht werden. Soziale Benachteiligungen bestehen insbesondere dann, wenn die Möglichkeiten von Menschen, allgemein als erstrebenswert geltende Ziele zu erreichen, aufgrund individuell nur schwer kompensierbarer Hemmnisse eingeschränkt sind. Die Hemmnisse resultieren oftmals aus ungünstigen sozialen und persönlichen Ausgangsbedingungen. So sind z. B. die Ausgangsbedingungen von Menschen mit unvollständiger familiärer Sozialisation, schlechten Sprachkenntnissen und geringer allgemeiner und beruflicher Bildung eingeschränkt. Ungünstige Startbedingungen beeinträchtigen auch die Teilhabemöglichkeiten im Hinblick auf die weitere berufliche und ökonomische Entwicklung ⁶. Ein niedriger sozialer Status ist häufig auch mit gesundheitlichen Nachteilen infolge erhöhter Belastungen und herabgesetzter Bewältigungsmöglichkeiten verbunden ⁷. Weitere gesundheitlich relevante Benachteiligungen können sich z. B. aus dem Alter, dem Geschlecht, der individuellen Biografie und einem Migrationshintergrund ergeben. Um die Primärpräventionsleistungen allen Versicherten verfügbar zu machen und zugleich die sozialbedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen zu verringern, beschreibt der GKV-Leitfaden Prävention zwei grundlegende Ansätze bzw. Zugangswege für Interventionen:

• Interventionen, die primär auf Lebenswelten abzielen, durch Strukturbildung die gesundheitlichen Rahmenbedingungen verbessern und damit zugleich gesundheitsförderliches Verhalten erleichtern (Setting-Ansatz, Kapitel 4 und Betriebliche Gesundheitsförderung, Kapitel 6) und
• Interventionen, die auf einzelne Menschen und ihr Verhalten ausgerichtet sind und die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten einer gesunden, Störungen und Erkrankungen vorbeugenden Lebensführung aufzeigen und stärken (Individueller Ansatz, Kapitel 5, s. Abb. 1).

Abb. 1: Ansätze und Zugangswege

Um den Auftrag zur Verminderung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen – auch unter Berücksichtigung der gesellschaftlichen Diversität (Vielfalt) im Hinblick auf Alter, Geschlecht und Kultur bzw. Migrationshintergrund – zu erfüllen, bedarf es insbesondere lebensweltbezogener Maßnahmen nach dem Setting-Ansatz ⁸ . Individuell orientierte Präventionsmaßnahmen sollen ebenfalls die besonderen Bedürfnisse sozial benachteiligter Zielgruppen und die gesellschaftliche Diversität berücksichtigen.

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⁶ Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007). Gutachten 2007. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Bd. 2. Baden-Baden. Kapitel 6 Primärprävention in vulnerablen Gruppen. Textziffern 791 ff. (S. 238).

⁷ Zu den Zusammenhängen von sozialem Status und Gesundheitschancen vgl. die in Kapitel 4.1 zitierte Literatur.

⁸ Vgl. auch: Einstimmige Beschlüsse der 85. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) 2012 zu TOP 09.1: Umsetzung des Nationalen Gesundheitsziels „Gesund älter werden“, der 83. GMK 2010 zu TOP 10.3: Nationales Gesundheitsziel „Gesund aufwachsen“, der 74. GMK vom 22. Juni 2001: Geschlechtsspezifische Aspekte von Gesundheit und Krankheit sowie 21. Beschluss der (Konferenz der Gleichstellungs- und Frauenministerinnen/minister, -senatorinnen/-senatoren der Länder (GFMK) vom 16./17. Juni 2011 zu TOP 7.4 „Geschlechterperspektive für wirksameren Arbeits- und Gesundheitsschutz: Sachlage, Handlungsbedarf und Ansatzpunkte“; Die Bundesregierung 2012: Nationaler Aktionsplan Integration. Zusammenhalt stärken – Teilhabe verwirklichen.

 

2.2.2 Qualitätsmanagement, Dokumentation und Erfolgskontrolle

Wie alle anderen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung auch müssen Leistungen der Primärprävention und Gesundheitsförderung dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen sowie in der fachlich gebotenen Qualität und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht werden. Daher sind insbesondere die Anbieterinnen und Anbieter entsprechender Maßnahmen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet (§§ 2, 70, 135a SGB V).

Maßnahmen der Primärprävention und Gesundheitsförderung erfordern daher zweckmäßige Verfahren zur Sicherung der Angebotsqualität, zur Dokumentation und zur Erfolgskontrolle; diese sind als fortlaufende Routinen zu etablieren. Nur so kann die erforderliche Transparenz erreicht werden, die es den einzelnen Krankenkassen, ihren Verbänden, der Politik und der Wissenschaft ermöglicht zu überprüfen, ob die gesetzten Ziele und Erwartungen erreicht wurden. Indem die gewonnenen Daten und Erfahrungen in die Planung der zukünftigen Aktivitäten einfließen, wird ein permanenter Optimierungsprozess der Angebote in Gang gesetzt.

Um zu gewährleisten, dass die Maßnahmen hinsichtlich Inhalten, Methoden, Durchführungsbedingungen und Anbieterqualifikationen (Strukturqualität) den in diesem Leitfaden definierten Anforderungen entsprechen, hat sich die GKV auf geeignete Instrumente zur freiwilligen Nutzung verständigt ⁹ .

Darüber hinaus werden die Leistungen der Krankenkassen einheitlich dokumentiert ¹⁰ . Die Dokumentation stellt Transparenz über die Leistungsinanspruchnahme und -erbringung auch unter qualitativen Gesichtspunkten her.

Für eine kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Planungs-, Prozess- und Ergebnisqualität im Routinebetrieb ist eine begleitende stichprobenartige Evaluation sinnvoll. Hierfür wurden gemeinsame und einheitliche Instrumente entwickelt. Mittels dieser Instrumente kann stichprobenartig Aufschluss gewonnen werden, zu welchem Grad die vorab festgelegten Maßnahmen ziele erreicht wurden ¹¹ . Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene empfehlen den Krankenkassen, diese Instrumente und Verfahren nach Bedarf anzuwenden. Die Krankenkassen stellen Anbieterinnen und Anbietern von Präventionsmaßnahmen diese und/oder weitere Instrumente zur Qualitätssicherung zur Verfügung.

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⁹ GKV-Spitzenverband unter Beteiligung von AOK-Bundesverband, BKK Dachverband, IKK e. V., Knappschaft, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, Verband der Ersatzkassen e. V. und Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (Hrsg.) (2010). Materialien zum Qualitätsmanagement in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung gemäß den §§ 20 und 20a SGB V.; Download: www.gkv-spitzenverband.de -> Krankenversicherung -> Prävention, Selbsthilfe, Beratung -> Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung -> Qualitätsmanagement. Die Krankenkassen prüfen die Übereinstimmung von Angeboten des individuellen Ansatzes mit den Anforderungen dieses Leitfadens. Die Mehrzahl der Krankenkassen hat die Zentrale Prüfstelle Prävention mit diesem Prüfgeschäft beauftragt (s. auch Kapitel 5.5).

¹⁰ GKV-Spitzenverband und Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (Hrsg.) (2014). Präventionsbericht 2014. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung. Berichtsjahr 2013. Essen und Berlin (erscheint fortlaufend).

¹¹ Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen (2008). Gemeinsame und einheitliche Evaluationsverfahren zu § 20 SGB V der Spitzenverbände der Krankenkassen. Bergisch Gladbach. Download: www.gkv-spitzenverband.de -> Krankenversicherung -> Prävention, Selbsthilfe, Beratung -> Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung -> Evaluation. Vgl. auch: Kliche, T., K. Riemann, C. Bockermann, K. Niederbühl, V. Wanek, U. Koch (2011). Gesundheitswirkungen der Prävention: Entwicklung und Erprobung eines Routine-Evaluations-Systems für Primärprävention und Gesundheitsförderung der Krankenkassen in Settings, Betrieben und Gesundheitskursen. Gesundheitswesen 73. 247-257.

 

2.2.3 Kommission zur Weiterentwicklung der Handlungsfelder und Kriterien

Der GKV-Spitzenverband beteiligt bei der Anpassung des Leitfadens zur Umsetzung der §§ 20 und 20a SGB V an neue Erkenntnisse sowie an die in der Praxis gewonnenen Erfahrungen kontinuierlich unabhängigen Sachverstand. Dazu wurde ein Gremium eingerichtet, das den GKV-Spitzenverband berät. Diese „Beratende Kommission des GKV-Spitzenverbandes für Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung“ setzt sich aus je einer Vertreterin/einem Vertreter des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e. V. (BVPG), der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zusammen. Ständige Gäste sind jeweils eine Vertreterin/ein Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK). Zu Themen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden darüber hinaus die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA) sowie der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) beteiligt. Im Bedarfsfall werden bei themenspezifischen Fragestellungen auf Vorschlag der Beratenden Kommission und Beschluss des GKV-Spitzenverbandes weitere Expertinnen und Experten zu den Beratungen hinzugezogen. Die Beratende Kommission tagt im Regelfall zweimal pro Jahr und unterstützt den GKV-Spitzenverband im Rahmen der §§ 20 und 20a SGB V insbesondere hinsichtlich der folgenden Themenfelder:
• Weiterentwicklung der Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der §§ 20 und 20a SGB V unter Berücksichtigung neuer Erkenntnisse sowie der aus der Praxis gewonnenen Erfahrungen. Hierzu zählen u. a. die Aufnahme neuer Handlungsfelder und die Prüfung bereits genannter bzw. neu aufzunehmender Anforderungen an die Qualifikation von Anbieterinnen und Anbietern.
• Qualitätssicherung (Aufbau zweckmäßiger Verfahren der Dokumentation und Erfolgs- kontrolle sowie Etablierung entsprechender Qualitätssicherungsroutinen),
• Weiterentwicklung praktikabler und ökonomischer Methoden zur Auswertung gesundheitsbezogener Daten und ggf. Ableitung geeigneter Präventionsmaßnahmen,
• Empfehlungen zu weiteren Kooperationen,
• Erfahrungsaustausch über Praxismodelle und
• Weitergabe wissenschaftlicher Erkenntnisse.