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Abhilfe schafft die S2k-Leitlinie zur Therapie des spastischen Syndroms, die im April 2025 redaktionell überarbeitet und veröffentlicht wurde. Als S2k-Leitlinie stellt sie zwar „nur“ einen ExpertInnenkonsens dar, allerdings basiert dieser auf einer systematischen Literaturrecherche und stellt damit eine brauchbare Übersicht über die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten und deren Grenzen dar.
Assessment
Der Tonus kann über die Ashworth- oder die Tardieu-Skala dokumentiert werden. Die Reliabilität dieser Assessments wird zwar in Studien nicht immer als optimal beschrieben, allerdings scheinen sie trotzdem dafür geeignet zu sein, einen Therapieverlauf angemessen zu dokumentieren. Für den Gesamtbefund sollte der reine Tonus einer betroffenen Extremität ohnehin eine untergeordnete Rolle spielen, denn vielmehr stellt die Funktionalität im Rahmen des ICF den Kern der Therapie dar. So kann eine Streckspastik der unteren Extremität für den Gang eher förderlich sein, eine Abnahme des Tonus die Gehfähigkeit gar beeinträchtigen. Daher schlagen die AutorInnen zusätzlich eine Erhebung der Alltagsfähigkeit etwa durch die Disability Assessment Schedule (DAS) vor.
Physiotherapie
Die AutorInnen betonen: Spastizität ist keine rein mechanische Steifigkeit, sondern Ausdruck einer veränderten zentralen Steuerung und Adaptation des neuromuskulären Systems. Eine rein passive Mobilisation wirkt deshalb nur kurzfristig auf die Beweglichkeit der betroffenen Extremität – die zugrundeliegende neurogene Übererregbarkeit wird dadurch nicht günstig beeinflusst. Training hingegen verbessert aktive Funktionen, ohne die Spastik zu verstärken. Durch gezielte Aktivierung, Wiederholung und sensorisches Feedback könnten so maladaptive Reflexkreise moduliert werden. Krafttraining wirkte sich dabei in Studien (im Gegensatz zu immer noch weit verbreiteten Befürchtungen) weder gut noch schlecht auf die Spastik-Symptomatik aus, kann aber logischerweise die Funktion verbessern.
Zusammengefasst erwähnt die Leitlinie die Wichtigkeit regelmäßigen Bewegungstrainings, egal in welcher Form. Bei leichten Spastiken der Hand kann auch Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT, bekannt als „Forced Use“) oder Robotor-assistierte Bewegung in Erwägung gezogen werden. Hier weichen die AutorInnen vom eigentlichen Thema ab. Die hier empfohlenen Therapieformen sollen die Aktivität der oberen oder unteren Extremität verbessern, hier geht es nicht mehr per se um die Spastik – denn diese ist oft schlichtweg nicht therapie-entscheidend! Einfach gesagt: Vergessen Sie die Spastik, verbessern Sie die Funktion! Eventuell verbessert sich so auch der Tonus – oder auch nicht.
Ergänzend kann mit passiven Maßnahmen versucht werden, Beweglichkeit und Tonus zu verändern. Das braucht vor allem Zeit – und davon viel mehr als in einer Physiotherapie-Einheit zur Verfügung steht. Eine Dehnung kann also nur durch Anlegen einer Schiene oder Lagerung nachhaltige Effekte erzielen. Bei einer Schienung müssen vor allem bei starken Spastiken ohne vorhandene Willkürmotorik Vor- und Nachteile erwogen werden, denn diese kann auch zu Druckstellen oder gar Nervenschädigungen führen. Dazu kann eine Linderung der Spastik durch fokale oder Ganzkörper-Vibrationen, passives motorisiertes zyklisches Beintraining (Passive Leg Cycling) oder Elektroakupunktur erwogen werden. Bei diesen Maßnahmen zeigt sich die Leitlinie aufgrund der methodischen Schwächen verfügbarer Studien allerdings zurückhaltend.
Medikation und Weiteres
Scheitern nichtmedikamentöse Strategien oder verschlechtert sich gar das Ausmaß der Spastik, kann eine medikamentöse Therapie erwogen werden. Substanzen wie Baclofen, Tizanidin, Dantrolen oder Diazepam sollten erst eingesetzt werden, wenn funktionelle Einschränkungen oder Schmerzen bestehen. Da sie darauf abzielen, das zentrale Nervensystem zu hemmen, haben diese häufig Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Muskelschwäche, weswegen eine Einnahme sorgfältig abgewogen werden sollte.
Bei fokaler oder segmentaler Spastik ist Botulinumtoxin-A (Botox) die Therapie der Wahl. Es verbessert passiven Bewegungsumfang und reduziert Schmerzen ohne die systemischen Nebenwirkungen von Spasmolytika.
Neu in der Leitlinie ist der Einsatz von Stoßwellentherapie, welche in einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2024 ähnlich gute Effekte auf die Spastizität zeigte, wie Botulinumtoxin-A. Der genaue Wirkmechanismus ist diesbezüglich noch nicht geklärt.
Viel kann, nichts muss
Starke Spastiken können für Betroffene und TherapeutInnen frustrierend sein, daran ändert auch die beste Leitlinie nichts. ExpertInnen sind sich zumindest einig, dass wertvolle Physio-, oder Ergotherapie-Einheiten nicht in die passive Mobilisation einer spastischen Extremität gesteckt werden sollten. Besteht Funktion, soll darauf gezielt werden, diese zu verbessern und die Spastik vielleicht sogar zu nutzen (schließlich ist ein steifes Bein besser als ein schlaffes).
Herausforderungen entstehen vor allem bei bettlägerigen oder gar komatösen PatientInnen. Häufig erhalten diese über Jahre hinweg Physiotherapie mit dem Ziel Spastiken und/oder Kontrakturen zu minimieren. Das kann in zweimal 20 Minuten die Woche nicht funktionieren. Vor allem im ambulanten Sektor müssen hier Strukturen geschaffen werden, um schwer Betroffene zeitnah multimodal zu versorgen. Erst die Medikation/Injektion, dann die Mobilisation und Lagerung. Die Realität sieht oft anders aus. Neurologen sind oft bereits in der Praxis überlastet und haben wenig Zeit für Hausbesuche. Zudem ist die Injektion von Botulinumtoxin-A oft mit bürokratischen Hürden verbunden und kann schlimmstenfalls zu Regressen für die Ärztinnen und Ärzte führen.
Am Ende sollen es dann also doch einmal mehr die Physios richten. Sie sollten sich aber nicht unter Druck setzen lassen, wenn sie ein Systemproblem nicht im Alleingang lösen können.
Besagte Leitlinie finden Sie hier.
Daniel Bombien / physio.de
SpastikLeitlinieApoplexNeurologieStoßwellePhysiotherapieAssessment
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Solli schrieb:
KGG , Pat. fand es gut,...meine Mutter hingegen konnte dannach nicht mal die Treppe sicher hinunter steigen, was zuvor funktionierte . Hier sehr individuell, schlecht wenn Pat. instabil wird durch Überlastung besonders in der Neuro.
Also ich weiß nicht wie Sie Krafttraining mit Patienten durchführen, aber normalerweise baut man die Intensität über Wochen bzw. Monate auf und ist es eine sehr sichere Trainingsart. Krafttraining wird mittlerweile bei fast jeder Art von neurologische Erkrankung eingesetzt, da hat die letzte 2 Jahrzehnten einen Paradigmenwechsel gegeben. Krafttraining kann auch durchaus funktionell ohne Geräte stattfinden, zum Beispiel durch das Treppen gehen mit eine erschwerte Einkaufstasche zu üben. Was machen Sie denn so mit Patienten?
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Geert Jeuring schrieb:
@Solli
Also ich weiß nicht wie Sie Krafttraining mit Patienten durchführen, aber normalerweise baut man die Intensität über Wochen bzw. Monate auf und ist es eine sehr sichere Trainingsart. Krafttraining wird mittlerweile bei fast jeder Art von neurologische Erkrankung eingesetzt, da hat die letzte 2 Jahrzehnten einen Paradigmenwechsel gegeben. Krafttraining kann auch durchaus funktionell ohne Geräte stattfinden, zum Beispiel durch das Treppen gehen mit eine erschwerte Einkaufstasche zu üben. Was machen Sie denn so mit Patienten?
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Solli schrieb:
@Geert Jeuring ....denn so mit Patienten? Neurologisch arbeiten. Sie kräftigen also einen MS patienten oder ALS Patienten mit Krafttraining ?
Natürlich, so weit möglich. Bei MS wird das auch durch wissenschaftliche Evidenz der letzte 20 Jahren gedeckt. Bei ALS bin ich mir da nicht sicher, aber die Logik spricht dafür. Hier ein Link zu MS A systematic review and meta-analysis of strength training in individuals with multiple sclerosis or Parkinson disease - PubMed
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Geert Jeuring schrieb:
@Solli
Natürlich, so weit möglich. Bei MS wird das auch durch wissenschaftliche Evidenz der letzte 20 Jahren gedeckt. Bei ALS bin ich mir da nicht sicher, aber die Logik spricht dafür. Hier ein Link zu MS A systematic review and meta-analysis of strength training in individuals with multiple sclerosis or Parkinson disease - PubMed
naja, für MS nicht so durschlagenden Effekt.
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Solli schrieb:
@Geert Jeuring
naja, für MS nicht so durschlagenden Effekt.
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Geert Jeuring schrieb:
@Solli Aber eben ein signifikanter Effekt. Bei eine neurodegenerative Erkrankung kann man nun mal auch keine Wunder erwarten, das ist realitätsfern. Das Krafttraining kann nur potentielle Reserven aufwecken bei die Patienten. Ähnlich wie bei COPD, Herzinsuffiziens etc. befinden sich Patienten häufig in eine Inaktivitäts/Angstspirale nach unten wodurch potentielle Reserven nicht genutzt werden. Aber welche Effektbeweise gibt es denn für was Sie mit MS-Patienten machen?
Die Effekte sind, insbesondere auch bei unseren Langzeitpatienten, die bislang "klassisch" behandelt wurden, deutlich nachweisbar. Ich denke hier muss in der Kollegenschaft im Allgemeinen noch ein Tabu-Bruch stattfinden.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Geert Jeuring Tatsächlich gibt es bei uns für MS-Patienten eine spezielle (Hatha) Yoga-Gruppe, die in eine internationale Studie nach den Effekten davon bei MS eingebunden ist. Dazu haben wir "Small Groups Reaxing" (Neuroreactive Training Equipment) für MS und Parkinson sowie "Small Groups Medical Training (sprich MTT)" eben auch für diese Kategorie Patienten.
Die Effekte sind, insbesondere auch bei unseren Langzeitpatienten, die bislang "klassisch" behandelt wurden, deutlich nachweisbar. Ich denke hier muss in der Kollegenschaft im Allgemeinen noch ein Tabu-Bruch stattfinden.
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Geert Jeuring schrieb:
"Training hingegen verbessert aktive Funktionen, ohne die Spastik zu verstärken. Durch gezielte Aktivierung, Wiederholung und sensorisches Feedback könnten so maladaptive Reflexkreise moduliert werden. Krafttraining wirkte sich dabei in Studien (im Gegensatz zu immer noch weit verbreiteten Befürchtungen) weder gut noch schlecht auf die Spastik-Symptomatik aus, kann aber logischerweise die Funktion verbessern." Told you so. Vor 17 Jahre war eine liebe Kollegin die ich während ihren Urlaub vertreten habe, total entsetzt als ich mit ihr relativer junger Schlaganfallpatient an die KGG Geräte gegangen bin. Der Patient fand es gut.
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Aber eine anschauliches Beispiel, was möglich ist.
Massen-EXT/FLEX würde ich aber grundsätzlich vermeiden wollen.
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Stefan Preißler schrieb:
Ok Geert, hat natürlich auch was mit individueller Motivation zu tun.
Aber eine anschauliches Beispiel, was möglich ist.
Massen-EXT/FLEX würde ich aber grundsätzlich vermeiden wollen.
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Geert Jeuring schrieb:
Link Ich weiß nicht ob der Link funktioniert, aber sonst gerne selber schauen unter huntermoore.123 (Facebook). Das ist Selbstbestimmung. Ich denke das Hunter wenig Therapie braucht.
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