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Darunter versteht man bestimmte festgelegte Diagnosen, die entweder als LHMB oder BVB anzusehen sind.
Zulässige Höchstmenge pro Verordnung
Die alte Regelfallsystematik wurde zum 1. Januar 2021 abgeschafft und somit auch die Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Nun sind LHMB und BVB die einzigen Möglichkeiten, mehr als sechs bzw. zehn Anwendungen pro Verordnungsblatt zu erhalten.
Die Gesamtzahl auf der Verordnung muss bei Rezeptausstellung so bemessen sein, dass bei Einhaltung der verordneten Frequenz die Verordnung theoretisch innerhalb von 12 Wochen abgearbeitet werden könnte.
Bitte beachten, dass nach dem mittlerweile in Kraft getretenen neue Rahmenvertrag die Gültigkeit einer Verordnung auf sechs Monate (gerechnet ab dem ersten Behandlungstag) begrenzt ist – das heißt: die Behandlung muss nach sechs Monaten zwingend abgebrochen werden. (Quelle: Fragen-Antwort-Katalog)
Die Besonderheit von LHMB und BVB
Zunächst einmal sind sie beide "budget-neutral". Aber:
Salopp gesagt: In Sachen Regress tun sie dem Arzt überhaupt nicht weh.
• BVB-Verordnungen werden zunächst durchaus bei der Ermittlung von "auffälligen unwirtschaftlichen Verordnens" mitgezählt - können aber im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes wieder herausgerechnet werden.
Salopp gesagt: Hier könnte es durchaus Probleme geben, solche Rezepte zu erhalten, da der Arzt hier Gefahr läuft, verordnungsmäßig auffällig zu werden. Er kann im Rahmen einer Prüfung zwar wieder alles mit BVB begründen und regressfrei rauskommen – das "Gschiss" hat er aber trotzdem!
Juristische Grundlagen
LHMB: Grundlage hierfür ist eine Anlage an die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).
BVB: Grundlage hierfür ist der § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V und daraus resultierend eine Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und der KBV.
Warum zwei verschiedene Regelungen, die fast identisch sind?
Dies lässt sich eigentlich nur historisch beantworten.
BVB's sind aus der Absicht erwachsen, dass man die Menge der verordneten Heilmittel irgendwie im Griff behalten wollte. Hierzu hat der Gesetzgeber den GKV-Spitzenverband und die Kassenärztlichen Vereinigungen beauftragt, ein System der Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu etablieren. Als Kompensation gegen zu harte Prüfungen, hat er ihnen erlaubt, sog. "Praxisbesonderheiten" zu definieren. Aus diesen ist dann der BVB entstanden.
Bis letztes Jahr mussten hier ja noch das Procedere der Erst- und Folge-Verordnungen eingehalten werden. Was für Patienten meist ja auch eine erhöhte Zuzahlung zur Folge hatte.
LHMB hat seinerzeit 2017 der G-BA eingeführt, um eben bei bestimmten Diagnosen sofort mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalles starten zu können und nicht erst langwierige Genehmigungsverfahren seitens der Patienten durchlaufen zu müssen.
Wo finde ich jetzt diese Diagnosen?
Der Einfachheit halber gibt es die Diagnosen des LHMB (dunkel) und BVB (hell) in einer gemeinsamen Liste. Diese wird regelmäßig angepasst und ist hier zu finden.
Sollte sich eine Diagnose nicht in dieser Liste befinden, sich in seiner funktionellen oder strukturellen Schädigung aber einer Diagnose aus der Liste ähneln, kann der Patient einen individuellen Antrag auf LHMB bei seiner Krankenkasse stellen. Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt.
Den Vordruck eines Antrags auf solch eine Genehmigung bei der Krankenkasse finden Sie hier auf Seite vier.
Bitte beachten: Laut § 8 der neuen Heilmittelrichtlinie muss bei der Verordnung von langfristigem Heilmittelbedarf der in der gemeinsamen Liste angegebene ICD-10-Code endstellig "in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkataloges" angegeben werden. Für die Besonderen Verordnungsbedarfe gilt entsprechendes.
Anmerkungen zur Prüfpflicht
Wie Christian Thieme, Landesgruppenvorsitzender des VPT Mitte, in einem Online-Gespräch mit Rechtsanwalt D. Benjamin Alt berichtete, muss der Therapeut bei BVB und LHMB lediglich drei Dinge prüfen:
- Ist der ICD-10 Code in der veröffentlichten Diagnoseliste enthalten?
- Sollte in der Liste eine Alterseinschränkung genannt sein, wurde diese eingehalten?
- Kann die Verordnung – so wie sie ausgestellt ist – theoretisch in 12 Wochen "abgearbeitet" werden?
Eine Prüfung z. B. bezüglich einem zurückliegenden Akutereignis ist nicht die Pflicht des Therapeuten.Abschließende Bemerkung
Hilfreichen und kollegialen Austausch zu dem Themenkomplex finden Sie auch in unserem Forum Abrechnung und Heilmittelrichtlinie.
O.G. und Friedrich Merz / physio.de
LHMBBVBBegriffsklärungRegressWirtschaftlichkeitsprüfungÄrzte
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mia73 schrieb:
Danke für die hilfreiche Erklärung!
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Mit einer Langfristgenehmigung werden die Verordnungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung rausgerechnet und ohne nicht. Das hat aber nix damit zu tun, dass ein ausgestelltes Rezept einen Behandlungsbedarf signalisiert, den wir erfüllen können. Sollte der Patient keine Genehmigung bekommen, hat das allenfalls Auswirkungen auf das Verordnungsverhalten des Arztes. Die Kassen sagen zwar, dass der Arzt trotzdem ausstellen kann, aber in der Realität gibt es viele Ärzte, die dann nix mehr verordnen.
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physiox100 schrieb:
Die Genehmigung hat für uns ja keine Auswirkungen, da seit 2021 auch die Genehmigungspflicht, wie Sie die ein oder andere grüne Kasse hatte, abgeschafft wurde. Es geht dabei nur darum wie die Verordnungen für den Arzt zu Buche schlagen.
Mit einer Langfristgenehmigung werden die Verordnungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung rausgerechnet und ohne nicht. Das hat aber nix damit zu tun, dass ein ausgestelltes Rezept einen Behandlungsbedarf signalisiert, den wir erfüllen können. Sollte der Patient keine Genehmigung bekommen, hat das allenfalls Auswirkungen auf das Verordnungsverhalten des Arztes. Die Kassen sagen zwar, dass der Arzt trotzdem ausstellen kann, aber in der Realität gibt es viele Ärzte, die dann nix mehr verordnen.
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c-physio schrieb:
ich glaube das stimmt nur so halb - wenn der Arzt mehr als 6x verordnet hat und du glaubst das LHMB genehmigt ist und behandelst und dann war doch nicht hast du das problem - solange nur 6x auf der verordnung ist kein Prtoblem
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Fuzzi schrieb:
Wir Heilmittelerbringer müssen skeptisch werden, wenn die Bedhandlungseinheiten mehr als 6 oder 10 sind (ich spreche jetzt für die Physios) Dann prüfen wir die Diagnosegruppe und den ICD10 Code ob dies unter LHMB oder BVB gehört. Wenn das passt, können wir die Rezepte mit dem höheren Behandlungseinheiten abarbeiten. Hier können wir keine Kürzung erhalten, da wir laut HMK nur die Plausibilät von Diagnosegruppe, ICD10, Heilmittel, Therapieeinheiten für einen Zeitraum, sowie das Alter des Pat. (es gibt Einschränkungen die ab/bis zu einem Alter zählen) für das Rezeptes prüfen müssen. Wenn das alles passt, können wir keine Ansetzungen erhalten, da wir uns an den vorgaben des Heilmittelkatalog gehalten haben. Außer es gibt irgendwelche Regeln im neuem Rahmenvertrag, der vielleicht irgendwann mal zustande kommt. Aber stand jetzt, ist für uns durch den neuen HMK vieles leichter geworden.
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Ma schrieb:
Super erklärt! Vielen Dank. Ich sehe ein Problem, wenn der Patient selbst einen Antrag auf LHMB stellt. Der Patient kommt mit seiner VO in unser Praxis - ich oder der Arzt fordern ihn auf einen Antrag zu stellen - wir können schon behandeln bis die GKV evtl. den Antrag ablehnt - wenn die GKV nicht innerhalb vo 4 Wochen ablehnt, gilt der LHMB als genehmigt. Frage: Wer garantiert mir, dass der Patient eine Antrag stellt und wann er ihn stellt. (Ich könnte es ja auch für ihn machen, dies ist wahrscheinlich sicherer) - nun bekommt der Patient aber eine Ablehnung - wie kann ich mir sicher sein das er mich zeitgerecht davon unterrichtet? Behandle ich evtl. unter Voraussetzung falscher Tatsachen am Ende umsonst. Wie sollte ich damit umgehen?
Z.b. bei SP6 durfte 20 Therapien drauf stehen. Muss ich die nach euer Lage in höchstens 12 Wochen abarbeiten?
Danke für eine Klärung
Monika
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als Co-Autor des Artikels erlaube ich mir, Ihnen zu antworten.
Ich gehe davon aus, dass es sich um eine Diagnose mit LHMB oder BVB handelt - dort gilt bzgl. Ihrer Frage es auseinanderzuhalten:
- gesetzliche Prüfpflicht: Darf ich das Rezept so annehmen bzw. ist es korrekt ausgestellt?
- Wie darf ich es in der Praxis "abarbeiten"?
Bei der Annahme des Rezeptes bzw. Beurteilung ob es korrekt ausgestellt ist, müssen Sie schauen: Kann ich das Rezept, wenn ich mich an die vorgegebene Frequenz halte, theoretisch innerhalb von 12 Wochen abarbeiten? Ist dies der Fall, sind Sie Ihrer Prüfpflicht nachgekommen und das Rezept darf nicht wegen der Überschreitung der 12-Wochenfrist abgesetzt werden. Bei der Angabe einer Frequenzspanne (z.B. 1-3 mal pro Woche), dürfen Sie zur Ermittlung der 12-Wochenfrist den höchsten Wert (in unserem Beispiel die "3") herannehmen.
So nun zum eigentlichen "Abarbeiten" des Rezeptes:
Ganz praktisch gesehen gibt es Fälle, in denen Sie länger als 12 Wochen "auf ein Rezept behandeln" dürfen. Nämlich, wenn das Rezept zwar korrekt ausgestellt wurde, aber z.B. einer der folgenden Fälle eintritt:
- es wurde eine Frequenzspanne (z.B. 1-3 pro Woche genannt bei 36 Therapien) genannt. Wenn Sie jetzt ganz korrekt lediglich nur 1x pro Woche behandeln, dürfen sie 36 Wochen das Rezept nutzen.
- auch dürfen Sie ja Rezepte bei Krankheit oder Urlaub des Therapeuten/Patienten kurz unterbrechen, wenn Sie dies auf dem Rezept dokumentieren. Auch in diesen Fällen dürfen Sie über die 12-Wochenfrist hinaus auf dem Rezept behandeln.
Grundlage meiner Sichtweise ist u.a. folgende Veröffentlichung:
Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen helfen und verbleibe mit herzlichen Grüßen aus der Redaktion
Ihr
Friedrich Merz
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Friedrich Merz schrieb:
Sehr geehrte Frau Monika7,
Link
als Co-Autor des Artikels erlaube ich mir, Ihnen zu antworten.
Ich gehe davon aus, dass es sich um eine Diagnose mit LHMB oder BVB handelt - dort gilt bzgl. Ihrer Frage es auseinanderzuhalten:
- gesetzliche Prüfpflicht: Darf ich das Rezept so annehmen bzw. ist es korrekt ausgestellt?
- Wie darf ich es in der Praxis "abarbeiten"?
Bei der Annahme des Rezeptes bzw. Beurteilung ob es korrekt ausgestellt ist, müssen Sie schauen: Kann ich das Rezept, wenn ich mich an die vorgegebene Frequenz halte, theoretisch innerhalb von 12 Wochen abarbeiten? Ist dies der Fall, sind Sie Ihrer Prüfpflicht nachgekommen und das Rezept darf nicht wegen der Überschreitung der 12-Wochenfrist abgesetzt werden. Bei der Angabe einer Frequenzspanne (z.B. 1-3 mal pro Woche), dürfen Sie zur Ermittlung der 12-Wochenfrist den höchsten Wert (in unserem Beispiel die "3") herannehmen.
So nun zum eigentlichen "Abarbeiten" des Rezeptes:
Ganz praktisch gesehen gibt es Fälle, in denen Sie länger als 12 Wochen "auf ein Rezept behandeln" dürfen. Nämlich, wenn das Rezept zwar korrekt ausgestellt wurde, aber z.B. einer der folgenden Fälle eintritt:
- es wurde eine Frequenzspanne (z.B. 1-3 pro Woche genannt bei 36 Therapien) genannt. Wenn Sie jetzt ganz korrekt lediglich nur 1x pro Woche behandeln, dürfen sie 36 Wochen das Rezept nutzen.
- auch dürfen Sie ja Rezepte bei Krankheit oder Urlaub des Therapeuten/Patienten kurz unterbrechen, wenn Sie dies auf dem Rezept dokumentieren. Auch in diesen Fällen dürfen Sie über die 12-Wochenfrist hinaus auf dem Rezept behandeln.
Grundlage meiner Sichtweise ist u.a. folgende Veröffentlichung:
Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen helfen und verbleibe mit herzlichen Grüßen aus der Redaktion
Ihr
Friedrich Merz
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Monika7 schrieb:
Herzlichen Dank Herr Merz, hab es nun verstanden.
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Monika7 schrieb:
Bin Logo.
Z.b. bei SP6 durfte 20 Therapien drauf stehen. Muss ich die nach euer Lage in höchstens 12 Wochen abarbeiten?
Danke für eine Klärung
Monika
Die sollen ja jetzt auch offiziell verordnungsfähig sein. Habe ich das richtig verstanden, dass quasi, erstmal unabhängig davon, ob der richtige Code für BVB draufsteht, im Grunde „wie früher“ die ersten drei Rezepte nur 5 Behandlungen ( da pro Behandlung 2Behandlungseinheiten verbraucht werden) abgerechnet werden können und ab Rezept 4 dann wieder 20 Einheiten als 10 Doppelbehandlungen, vorausgesetzt, es ist der Kürzel für BVB oder es gibt einen positiven Entscheid für einen Langzeitbehandlung?
Vielen Dank fürs Mitdenken
Katja
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KatjaIrina schrieb:
Wie verhält es sich denn nun mit den Doppelbehandlungen bei KG ZNS ?
Die sollen ja jetzt auch offiziell verordnungsfähig sein. Habe ich das richtig verstanden, dass quasi, erstmal unabhängig davon, ob der richtige Code für BVB draufsteht, im Grunde „wie früher“ die ersten drei Rezepte nur 5 Behandlungen ( da pro Behandlung 2Behandlungseinheiten verbraucht werden) abgerechnet werden können und ab Rezept 4 dann wieder 20 Einheiten als 10 Doppelbehandlungen, vorausgesetzt, es ist der Kürzel für BVB oder es gibt einen positiven Entscheid für einen Langzeitbehandlung?
Vielen Dank fürs Mitdenken
Katja
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UlrikeSchulze schrieb:
Klasse, vielen Dank für die tollen Erklärungen und für die Links✨
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