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Das Ergebnis der Nachprüfung waren ca. 46.000 „fehlerhaft“ ausgestellte Rezepte und ein Rückforderungsbetrag in einem „mittleren siebenstelligen“ Bereich!
Dieses Geld möchte die Krankenkasse nun von den betroffenen Praxen zurückhaben. Ein Teil der Praxen bezahlte bereits direkt an die IKK classic, bei anderen beglich das Abrechnungszentrum der Praxis die Forderung und kürzte den Auszahlungsbetrag an die Praxis dementsprechend. Dem Rest droht die Krankenkasse damit, dass sie den entsprechenden Betrag einfach von einer zukünftigen Abrechnung abziehe.
Nach Intervention von Berufsverbänden wurde ein "Katalog"[1] veröffentlicht, welcher diejenigen Tatbestände aufzählt, bei denen „eine nachträgliche Heilung“ der Rezepte möglich ist.
Für die Ikk classic ist das Prüfverfahren seit dem Sommer abgeschlossen, Ruhe kehrt im Südwesten der Republik dennoch nicht ein. Anlass für physio.de der IKK classic ein paar Fragen zu stellen:
1) Wie erklären Sie sich, dass kein Frieden einkehrt – mittlerweile ist die IKK classic ja sogar Gegenstand von Erörterungen im Landtag zu Baden-Württemberg?
Antwort: Die IKK classic hält an ihren berechtigten Rückforderungen fest und mahnt diese bei säumigen Adressaten inzwischen auch an. Zwar ist die Mehrzahl der Forderungen bereits beglichen, eine Reihe von Leistungserbringern ist dennoch bisher nicht bereit einzuräumen, dass die Rückforderungen im Rahmen der vertraglich vereinbarten Fristen und der entsprechenden Rechtsgrundlagen zu Recht vorgenommen wurden.
Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unterstützt die Position der IKK classic, dass nur Leistungen aufgrund einer gültigen Verordnung abrechenbar sind (BSG-Urteil vom 27.10.2009, AZ: B 1 KR 4/09 R). Tatsache ist, dass die von uns beanstandeten Abrechnungen nicht den Anforderungen der Heilmittelrichtlinie entsprechen. Auch das Bundesversicherungsamt als zuständige Aufsichtsbehörde bestätigt die Auffassung der IKK classic.
Die IKK classic hat in Absprache mit den Verbänden ZVK und VPT Möglichkeiten geschaffen, einzelne Sachverhalte auch im Nachhinein zu heilen, was jedoch für die Leistungserbringer nicht ganz ohne Aufwand möglich ist.
2) Der veröffentlichte Katalog[1], welcher die Sachverhalte einer „Heilung von Rezepten“ aufzählt, begrenzt diese Möglichkeit auf Verordnungen aus dem zweiten Halbjahr 2016 und dem Jahr 2017. (Maßgeblich ist das Ausstellungsdatum).
Weshalb diese Begrenzung auf 18 Monate innerhalb eines vierjährigen Prüfzeitraumes?
Dem Grunde nach sehen weder das Sozialrecht noch die Heilmittelrichtlinie und die einschlägige Rechtsprechung die Möglichkeit von „Heilungen“ vor. Im Rahmen der partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen der IKK classic und den Berufsverbänden wurde einvernehmlich in mehreren Gesprächen sowohl der Rahmen, als auch das genaue Verfahren einer Ausnahmeregelung definiert. Das Vorgehen entspricht exakt den getroffenen Vereinbarungen. Hintergrund war, dass Vorgänge, die zum Zeitpunkt der Verfahrensvereinbarung bereits abgeschlossen waren, nicht erneut aufgegriffen werden sollten.
Ferner erlauben wir uns darauf hinzuweisen, dass die in Frage stehende Nachprüfung von Heilmittelabrechnungen durch die IKK classic für den Zeitraum von Juli 2015 bis Juli 2017 erfolgte.
3) Was sollen wir Lesern von uns entgegnen, die uns von folgender Praktik seitens der IKK berichten: Das Rezept wird zum Zwecke der „Heilung durch den ausstellenden Arzt“ in schlecht lesbarer Kopie dem Therapeuten ausgehändigt … nach erneuter Einreichung bezahlt die IKK classic das Rezept zunächst; aber nur, um es einige Wochen später dann doch wieder abzusetzen?
Ein derartiges Vorgehen entspricht nicht der Praxis der IKK classic. Sollte es dennoch derartige Vorgänge geben, kann es sich nur um wenige Einzelfälle handeln, die direkt mit der IKK classic erörtert werden sollten. Für eine Kontaktaufnahme steht die IKK classic unter rechnungspruefung-hh@ikk-classic.de zur Verfügung.
4) Nach unseren Recherchen ist ein häufiger Absetzungsgrund die „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ bei einem „1er-Indikationsschlüssel“ (z.B. Ex1, Ws1 oder Ly1). Unsere Frage hierzu: Auf Basis welcher Rechtsgrundlage (Heilmittel-Richtlinie oder Rahmenvertrag) nehmen Sie diese Absetzungen vor?
Eine Behandlung außerhalb des Regelfalls unter WS1, EX1, LY1 und AT1 gibt es nicht (siehe Heilmittelrichtlinie VO-Menge je Diagnose), da in der Heilmittelrichtlinie nur ein kurzfristiger Behandlungsbedarf vorgesehen und die Gesamtverordnungsmenge auf sechs Einheiten begrenzt ist.
Der GKV-Spitzenverband spezifiziert die o. g. Regelung in seinem Fragen-/Antwortenkatalog mit der Aussage: „Bei den Diagnosegruppen WS1, EX1, LY1 und AT1 ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls nicht möglich.“
Auch der Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten - IFK e.V. trifft in seinen Schulungsunterlagen für die Leistungserbringer „Korrekte Ausstellung von Heilmittelverordnungen“ die Aussage: „Bei den Indikationsschlüsseln WS1, EX1, EX2 und LYS1 ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls nicht möglich“.
5) Gibt es in Ihrem Hause mittlerweile eine Anlaufstelle für „betroffene Therapeuten“ an die diese sich bei Problemen wenden können? Falls ja, wie wäre die Adresse dieser Anlaufstelle?
Betroffene Therapeuten können sich zur Klärung von Abrechnungsfragen per E-Mail an die Rechnungsprüfüng der IKK classic wenden.
6) Wie würden sie ihre Beziehung zu den Physiotherapeuten bezeichnen? Als Partnerschaft, als Gegnerschaft oder als was sonst?
Die Physiotherapeuten sind für die IKK classic wichtige und geschätzte Vertragspartner und wir sind von deren Leistungen für unsere Versichertengemeinschaft absolut überzeugt. Unser Verzicht auf die gesetzlich vorgesehene Genehmigungspflicht von Heilmitteln belegt das große Vertrauen der IKK classic in ihre Vertragspartner.
Die IKK classic ist jederzeit zu Gesprächen mit einzelnen physiotherapeutischen Praxen bereit und strebt den konstruktiven Dialog mit deren Verbänden an. Gute, verlässliche Vertragsbeziehungen betrachten wir als hohes Gut.
Festzuhalten ist, dass die Heilmittelrichtlinien einheitlich für alle Bundesländer gelten. Allerdings sehen nur die wenigsten Verträge - darunter Baden-Württemberg - eine vierjährige Rückforderungsmöglichkeit vor. Diese Verträge haben die Krankenkassen und Verbände im Vorfeld gemeinsam vereinbart.
7) Falls sie Physiotherapeuten als „Partner“ verstehen sollten. Würden Sie uns bitte erläutern, was sie unter Partnerschaft verstehen?
Eine Partnerschaft beruht auf gegenseitigem Vertrauen und Verständnis für die jeweils andere Seite. Dazu gehört, dass beide Seiten die geltenden rechtlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen respektieren. Dies schließt ein, getroffene Vereinbarungen einzuhalten und gemeinsam zu tragen.
Freundliche Grüße
Michael Förstermann
Pressesprecher
NachklappLaut Uwe Eisner, stellv. Vorsitzender von PHYSIO-DEUTSCHLAND, seien alle Möglichkeiten für eine gütliche Einigung mit der IKK classic momentan ausgeschöpft. Mehr sei zurzeit einfach nicht drin.
Daher blieben dem Verband jetzt nur noch „juristische Schritte“. Einer dieser Schritte sei die Einberufung des Vertragsausschusses. Hierbei handele es sich um ein sehr zeitaufwändiges Verfahren, in dem festgestellt wird, ob sich ein Vertragspartner rechtskonform verhält. Sollte festgestellt werden, dass die IKK classic im Unrecht ist, müsse sie alle Rückforderungen fallen lassen und die erhaltenen Beträge zurückzahlen.
Gleichzeitig suche der Verband zum Zwecke einer sog. Musterfeststellungsklage 50 betroffene Mitgliedspraxen. Wichtig sei allerdings, dass bei den 50 Praxen genau der gleiche Tatbestand erfüllt sei. Da die IKK classic aber bei den betroffenen Praxen ganz unterschiedlich verfahre, sei es gar nicht so leicht, 50 genau gleichgelagerte Fälle zu finden.
Eine Klage ganz verbandsunabhängig gegen die IKK classic hat mittlerweile unser User Alfred Kramer vor dem Sozialgericht Freiburg angestrengt. Zurzeit wartet er auf die Terminierung der Verhandlung. Herr Kramer ist in dieser Hinsicht kein ganz unbeleckter. Bereits vor einigen Jahren war er in einem ähnlichen Fall vor Gericht gegen die BKK 24 nicht ganz unerfolgreich. Im aktuellen Falle geht es genau um den oben beschriebenen Sachverhalt „Verordnung außerhalb der Regelfalles bei einem 1er-Indikatiuonsschlüssel“.
Herr Kramer hat versprochen, uns bezüglich des Verfahrenfortganges auf dem Laufenden zu halten.
Andere verärgerte Therapeuten machen mittlerweile ihrem Ärger verstärkt auf den Seiten der IKK classic in den sozialen Netzwerken Luft, informieren mit Erfolg die lokale Presse und/oder geben ihre IKK classic-Zulassung zurück.
Seinen ganz eigenen Weg geht ein sehr kundiger Therapeut aus dem Westen Baden-Württembergs. Er sendet all seine Widersprüche an die zuständige Dame beim "Team Sonstige Leistungserbringer" der IKK-Niederlassung in Bielefeld.
Möchten Sie als "betroffene Therapeutin" ebenfalls gerne diese Variante des Widerspruchs wählen, wir senden Ihnen auf Wunsch gerne die Kontaktdaten zu.
Koinzidenz:
Just am Tage des Erscheines dieses Artikels meldete PHYSIO-DEUTSCHLAND: "IKK classic signalisiert Gesprächsbereitschaft". Laut Verband wird es am 27. November erneut Gespräche zur Lösung des Konfliktes geben. Wünschen wir den Beteiligten Weisheit und Phantasie zum Wohle aller betroffenen Patienten und Therapeuten.Zu behaupten, unser bescheidenes Engagement in diesem Falle hätte die Gesprächsbereitschaft der Krankenkasse neu entfacht, wäre wahrscheinlich vermessen. Aber wer weiß ;)
Friedrich Merz / physio.de
1) Der veröffentlichte "Katalog":
- Die Verordnungsart wurde nicht angegeben
- Erstverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Folgeverordnung sein
- Folgeverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Erstverordnung oder eine Verordnung außerhalb des Regelfalls sein
- Die angegebene Leitsymptomatik (Buchstabe a bis g) passt nicht zum verordneten Heilmittel
In diesen Fällen kann die Physiotherapiepraxis die Ergänzung oder Änderung der Verordnungsart bzw. der Leitsymptomatik durch den Praxisinhaber nach Rücksprache mit dem ursprünglich verordnenden Arzt selbst vornehmen.
Für den Fall, dass einer der oben genannten Fälle vorliegt, die betreffende Arztpraxis aber nicht mehr existiert, der verordnende Arzt nicht mehr greifbar ist oder die Änderung verweigert, hat die IKK classic ein Musterformular entworfen. Darauf kann die betroffene Praxis den Sachverhalt dokumentieren und auch ohne Korrektur der Verordnung eine Rückforderung bzw. Absetzung verhindern. Allerdings müssen hierfür folgende Voraussetzungen gegeben sein:
- Es handelt sich um einen Fall ab dem 1. Juli 2016 oder später (2. Halbjahr 2016 und Gesamtjahr 2017, maßgeblich ist das Ausstellungsdatum der Verordnung)
- Die Rechnung wurde nicht bereits durch die Praxis oder ihr Abrechnungszentrum zurückbezahlt
- Es ist ein Fall im Rahmen der aktuellen Nachprüfungsaktion 2. Halbjahr 2016 und Gesamtjahr 2017
Nachtrag:
In einer früheren Version des Artikels wurde fälschlicherweise als Prüfzeitraum eine Zeitspanne "von 2015 bis heute" genannt. Wir haben das korrigiert.
KrankenkassenIKKPrüfpflichtRegressBaden-Württemberg
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MikeL schrieb:
Wir müssen derzeit leider allen Versicherten der IKK Classik mitteilen, dass wir Ihnen keine Termine anbieten können, da die Wartezeit auf freie Termine länger ist, als die Gültigkeitsdauer der Verordnung. Um die Therapie dennoch in Anspruch nehmen zu können, bitten wir die Patienten, ihre Verordnung der IKK Classik mit der Bitte um Bestätigung der Kostenübernahme einzureichen. Natürlich könnten wir sie zur Änderung der Verordnung auch direkt zum Arzt zurückschicken, glauben aber, dass die IKK Classik über bessere personelle Recourcen für diesen bürokratischen Aufwand verfügt, als die einzelnen Arztpraxen.
Aber Vorsicht Falle!
Im Kleingedruckten steht dann, besonders dieser Kasse zuzutrauen, dass die Kostenübernahme nur bei konformer VO genehmigt ist.
Ich denke nicht, dass diese Kasse "unsere Prüfpflicht" übernimmt.
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RoFo schrieb:
Richtig so.
Aber Vorsicht Falle!
Im Kleingedruckten steht dann, besonders dieser Kasse zuzutrauen, dass die Kostenübernahme nur bei konformer VO genehmigt ist.
Ich denke nicht, dass diese Kasse "unsere Prüfpflicht" übernimmt.
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MikeL schrieb:
Wir hatten diesen Fall zum Glück nur ein einziges Mal. Der Patient hat seine kranke Kasse angeschrieben und um Genehmigung gebeten. Dies ist nun bereits drei oder vier Wochen her. Obwohl er eine Beantwortung seiner Mail angemahnt hat, bekam er bis heute keine Antwort. Nachdem er den von uns zur Verfügung gestellten Berichten über die IKK Classik entnehmen konnte, dass seine KK die einzige ist, die derartig mit ihren Vertrags"partnern" umspringt, hat er sich inzwischen Testberichte über Krankenkassen im Internet besorgt, um nach einer Alternative zu suchen. Gestern fragte er mich, ob mir von der TK ähnliche Probleme bekannt wären, da diese wohl laut den Testberichten die beste KK sein soll.
( Ich weiß nicht, wie Herr Krämer schmeckt, aber ich möchte nicht der erste sein, der ihm seine Unbelecktheit nimmt :satisfied: )
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tom1350 schrieb:
Danke für die Informationen. Dann hat der Spuk ja ein Ende und unsere Verbände können mit dem Bundesrahmenvertrag beweisen, dass sie dazugelernt haben.
( Ich weiß nicht, wie Herr Krämer schmeckt, aber ich möchte nicht der erste sein, der ihm seine Unbelecktheit nimmt :satisfied: )
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Beste Grüße aus der Redaktion
Friedrich Merz
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Friedrich Merz schrieb:
Vielen Dank für die Ergänzungen.
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WinnieE schrieb:
Respekt vor dem Engagement!
Genauso wir vor einigen Wochen (nach EX 1a V.a.d.R) die IKK gesund Plus nicht bezahlen wollte und erst nach "Androhung" gerichtlicher Schritte dann doch bezahlt hat, natürlich nur aus "Kulanz"...
Also wehrt Euch,es lohnt sich!
Schönes Wochenende!
P:A Arminia steigt auf!!!
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Arminia schrieb:
Ich habe in einem ähnlichen Fall (V.a.d.R nach Ly1) mit Hilfe des Anwaltes Alt erfolgreich geklagt, damals gegen die AOK RPS. Allerdings hat die AOK damals kurz vor Beginn der Verhandlung vor dem Sozialgericht Trier klein beigegeben (die scheuen ein Urteil) und bezahlt.
Genauso wir vor einigen Wochen (nach EX 1a V.a.d.R) die IKK gesund Plus nicht bezahlen wollte und erst nach "Androhung" gerichtlicher Schritte dann doch bezahlt hat, natürlich nur aus "Kulanz"...
Also wehrt Euch,es lohnt sich!
Schönes Wochenende!
P:A Arminia steigt auf!!!
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Alfred Kramer schrieb:
kleine Korrektur: die Auseinandersetzung mit bkk 24 fand dieses Jahr ihr Ende, zwar mit einem Vergleich ,der aber die Versicherten der bkk24 rund das Doppelte meiner Forderung gekostet hat Die ikk classic hat auf Anfrage des SG Freiburg einen Vergleich kategorisch ausgeschlossen. Soll mir Recht sein, ich freue mich schon auf die Verhandlung.
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tom1350 schrieb:
Ich schätze mal, dass es bei den 50 gleichen Fällen um die „Neuer Arzt - neuer Regelfall" Problematik geht. Es also bei gleicher Diagnose vom zweiten Arzt eine Folgeverordnung hätte sein müssen. Hier sehe ich am ehesten ein Erfolg eines Verfahrens.
Link
Da der Link wohl net funzt RA Alt, Aachen Aktuelles
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tom1350 schrieb:
Geht halt um die Zahlungsfristen. Hier sollte man auch mal das Abrechnungszentrum Emmendingen kritisch hinterfragen.
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ali schrieb:
Tommy, lies mal weiter.....die IKK ist verantwortlich und musste zahlen und die haben letzlich mit Praxen und Anwalt "kommuniziert" ...es geht auch um die Art & Weise.....
Zum Thema Ex1 -> VadR hab ich von RA Alt noch nix gehört!
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Alfred Kramer schrieb:
Hier gehts aber um verspätete Zahlung, das hat doch nix mit den aktuellen Absetzungen und Rückforderungen zu tun!
Zum Thema Ex1 -> VadR hab ich von RA Alt noch nix gehört!
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ali schrieb:
da hat er zumindest eine Kollegin gegen die AOK Saar oder RP vertreten, die AOK hat vor dem SG Termin gekniffen und gezahlt....
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ali schrieb:
zum Gebaren der IKK hier noch ein paar Infos von RA Alt:
Link
Da der Link wohl net funzt RA Alt, Aachen Aktuelles
Infolge dessen entzog mir die Kasse die Zulassung und ich bin darüber nicht traurig, denn es war im gegenseitigem Einvernehmen diesen Patienten ehrlich zu sagen , " geht nicht"!
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Norbert Meyer schrieb:
Seit Jahren bereiteten mir in Ostberlin/NBL besonders diese Patienten Probleme,die besonderen Hintergründe lasse ich hier mal offen!
Infolge dessen entzog mir die Kasse die Zulassung und ich bin darüber nicht traurig, denn es war im gegenseitigem Einvernehmen diesen Patienten ehrlich zu sagen , " geht nicht"!
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ali schrieb:
Wie zügig das passiert scheint unterschiedlich. Bisher sind m. W. die Kassen spätestens vor dem Sozgerichtstermin eingeknickt. Im Falle von Alfred denn Vergleich mit der bkk und auf den ikk Ausgang warten wir. Ich selbst hatte den Fall nur einmal vor Jahren mit einfachem Widerspruch. Aktuell immer mal wieder Rezepte bei div. Kassen die problemlos bezahlt werden.
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physiox100 schrieb:
Zu Punkt 4 würde mich ja jetzt mal die Meinung einiger Poster(z.B. Wonderwoman) interessieren. Im Forum war bisher sehr oft die verbreitete Meinung, dass z.B. die AOK hier zu Unrecht absetzt und man ja dann zügig noch 40€ extra kassiert, wenn das passiert.
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie fordern mich per Mahnung nun schon zum dritten Mal auf, Ihre nicht gerechtfertigte Rückforderung von € 627,96 zu begleichen. Ich werde dies ganz sicher nicht tun. Sollten Sie diesen Betrag mit laufenden Rechnungen von mir verrechnen, werde ich den Rechtsweg beschreiten.
Ihr Verhalten ist nicht rahmenvertragskonform. Ich fordere Sie hiermit auf, den Rahmenvertrag in seiner aktuellen Form zu respektieren. Im Rahmenvertrag ist folgendes geregelt:
Rahmenvertrag über die Durchführung der Ergotherapie vom 30.03.1992 in der Fassung vom 06.06.2016:
§ 8 Vergütung der Leistungen
(8) Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels von vier Wochen ist der Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (die Daten, Verordnungen) bei der Krankenkasse vorliegen. Zusammengehörige Rechnungsunterlagen (wie Daten und zugehörige Verordnungen) müssen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang angeliefert werden (in der Regel mit längstens 2 Wochen Abstand). Die Rechnungsbeträge sind innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen bei den Krankenkassen bargeldlos zur Zahlung fällig. Die Krankenkasse behält sich vor, nicht korrekt gestellte Rechnungen unbezahlt abzuweisen. Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach § 45 SGB I gilt eine Verjährungsfrist von vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die Vier-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
Ich habe mir erlaubt, Ihnen hier die relevanten Punkte im Rahmenvertrag hervorzuheben. Wie Sie selbst erläuterten, haben Sie nachgeprüft weil Sie Fehler in der Prüfroutine der damaligen Abrechnung entdeckt haben. Nun ist es aber so, dass die damalige Prüfung den Vorbehalt der Zahlung an mich aufgehoben hat, eindeutig so im Rahmenvertrag geregelt. Eine vierjährige Verjährungsfrist des Vorbehalts der Honorarzahlung wäre nur gegeben, wenn Sie damals nicht geprüft hätten.
Sollten Sie also mit dem damaligen Prüfgeschehen unzufrieden sein, so wenden sie sich doch bitte an das von Ihnen beauftragte Abrechnungsunternehmen. Alles andere führt zu einer Gefährdung der Versorgung Ihrer Versicherten. Ich werde in meinen Praxen, solange Sie die Regelungen des Rahmenvertrags mißachten, IKK Classic Versicherte nur nach vorheriger schriftlicher Genehmigung der Verordnung durch die IKK behandeln.
Ich hoffe sehr, dass Sie sich der Verantwortung gegenüber Ihren Versicherten und Ihren Vertragspartnern, die Ihren Versorgungsauftrag sicherstellen, bewußt werden und Ihre Rückforderungen zurücknehmen. Alternativ bleibt für mich – und unzählige KollegInnen – nur der Klageweg, für Sie ein unfassbarer Verlust an Reputation und ein sinnloses “Verbrennen” von Versichertengeldern.
In Erwartung einer Antwort verbleibe ich
mit freundlichen Grüßen
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Wir können alle dankbar sein, dass nur eine Kasse den Vertrag so ausnutzt.
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tom1350 schrieb:
Haha. Eine Prüfung schließt aber eine Nachprüfung innerhalb der vier Jahre leider nicht aus.
Wir können alle dankbar sein, dass nur eine Kasse den Vertrag so ausnutzt.
Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung.
Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die Vier-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
Heißt eigentlich: die IKK muss innerhalb 4 Wochen zahlen. Sie hat bis 4 Jahre nach Zahlung Zeit rechnerisch und sachlich zu prüfen, Prüfungen heben den Vorbehalt der Zahlung auf.
Da steht eindeutig nicht, das weitere Prüfungen das erste Prüfungsergebnis aufheben.
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Thomas Rupprecht schrieb:
Stimmt nur teilweise. Die 1. Prüfung hebt den Vorbehalt der Zahlung auf.
Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung.
Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die Vier-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
Heißt eigentlich: die IKK muss innerhalb 4 Wochen zahlen. Sie hat bis 4 Jahre nach Zahlung Zeit rechnerisch und sachlich zu prüfen, Prüfungen heben den Vorbehalt der Zahlung auf.
Da steht eindeutig nicht, das weitere Prüfungen das erste Prüfungsergebnis aufheben.
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Thomas Rupprecht schrieb:
Ich gehe inzwischen so vor:
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie fordern mich per Mahnung nun schon zum dritten Mal auf, Ihre nicht gerechtfertigte Rückforderung von € 627,96 zu begleichen. Ich werde dies ganz sicher nicht tun. Sollten Sie diesen Betrag mit laufenden Rechnungen von mir verrechnen, werde ich den Rechtsweg beschreiten.
Ihr Verhalten ist nicht rahmenvertragskonform. Ich fordere Sie hiermit auf, den Rahmenvertrag in seiner aktuellen Form zu respektieren. Im Rahmenvertrag ist folgendes geregelt:
Rahmenvertrag über die Durchführung der Ergotherapie vom 30.03.1992 in der Fassung vom 06.06.2016:
§ 8 Vergütung der Leistungen
(8) Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels von vier Wochen ist der Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (die Daten, Verordnungen) bei der Krankenkasse vorliegen. Zusammengehörige Rechnungsunterlagen (wie Daten und zugehörige Verordnungen) müssen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang angeliefert werden (in der Regel mit längstens 2 Wochen Abstand). Die Rechnungsbeträge sind innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen bei den Krankenkassen bargeldlos zur Zahlung fällig. Die Krankenkasse behält sich vor, nicht korrekt gestellte Rechnungen unbezahlt abzuweisen. Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach § 45 SGB I gilt eine Verjährungsfrist von vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die Vier-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
Ich habe mir erlaubt, Ihnen hier die relevanten Punkte im Rahmenvertrag hervorzuheben. Wie Sie selbst erläuterten, haben Sie nachgeprüft weil Sie Fehler in der Prüfroutine der damaligen Abrechnung entdeckt haben. Nun ist es aber so, dass die damalige Prüfung den Vorbehalt der Zahlung an mich aufgehoben hat, eindeutig so im Rahmenvertrag geregelt. Eine vierjährige Verjährungsfrist des Vorbehalts der Honorarzahlung wäre nur gegeben, wenn Sie damals nicht geprüft hätten.
Sollten Sie also mit dem damaligen Prüfgeschehen unzufrieden sein, so wenden sie sich doch bitte an das von Ihnen beauftragte Abrechnungsunternehmen. Alles andere führt zu einer Gefährdung der Versorgung Ihrer Versicherten. Ich werde in meinen Praxen, solange Sie die Regelungen des Rahmenvertrags mißachten, IKK Classic Versicherte nur nach vorheriger schriftlicher Genehmigung der Verordnung durch die IKK behandeln.
Ich hoffe sehr, dass Sie sich der Verantwortung gegenüber Ihren Versicherten und Ihren Vertragspartnern, die Ihren Versorgungsauftrag sicherstellen, bewußt werden und Ihre Rückforderungen zurücknehmen. Alternativ bleibt für mich – und unzählige KollegInnen – nur der Klageweg, für Sie ein unfassbarer Verlust an Reputation und ein sinnloses “Verbrennen” von Versichertengeldern.
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