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Das Ergebnis der Nachprüfung waren ca. 46.000 „fehlerhaft“ ausgestellte Rezepte und ein Rückforderungsbetrag in einem „mittleren siebenstelligen“ Bereich!
Dieses Geld möchte die Krankenkasse nun von den betroffenen Praxen zurückhaben. Ein Teil der Praxen bezahlte bereits direkt an die IKK classic, bei anderen beglich das Abrechnungszentrum der Praxis die Forderung und kürzte den Auszahlungsbetrag an die Praxis dementsprechend. Dem Rest droht die Krankenkasse damit, dass sie den entsprechenden Betrag einfach von einer zukünftigen Abrechnung abziehe.
Nach Intervention von Berufsverbänden wurde ein "Katalog"[1] veröffentlicht, welcher diejenigen Tatbestände aufzählt, bei denen „eine nachträgliche Heilung“ der Rezepte möglich ist.
Für die Ikk classic ist das Prüfverfahren seit dem Sommer abgeschlossen, Ruhe kehrt im Südwesten der Republik dennoch nicht ein. Anlass für physio.de der IKK classic ein paar Fragen zu stellen:
1) Wie erklären Sie sich, dass kein Frieden einkehrt – mittlerweile ist die IKK classic ja sogar Gegenstand von Erörterungen im Landtag zu Baden-Württemberg?
Antwort: Die IKK classic hält an ihren berechtigten Rückforderungen fest und mahnt diese bei säumigen Adressaten inzwischen auch an. Zwar ist die Mehrzahl der Forderungen bereits beglichen, eine Reihe von Leistungserbringern ist dennoch bisher nicht bereit einzuräumen, dass die Rückforderungen im Rahmen der vertraglich vereinbarten Fristen und der entsprechenden Rechtsgrundlagen zu Recht vorgenommen wurden.
Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unterstützt die Position der IKK classic, dass nur Leistungen aufgrund einer gültigen Verordnung abrechenbar sind (BSG-Urteil vom 27.10.2009, AZ: B 1 KR 4/09 R). Tatsache ist, dass die von uns beanstandeten Abrechnungen nicht den Anforderungen der Heilmittelrichtlinie entsprechen. Auch das Bundesversicherungsamt als zuständige Aufsichtsbehörde bestätigt die Auffassung der IKK classic.
Die IKK classic hat in Absprache mit den Verbänden ZVK und VPT Möglichkeiten geschaffen, einzelne Sachverhalte auch im Nachhinein zu heilen, was jedoch für die Leistungserbringer nicht ganz ohne Aufwand möglich ist.
2) Der veröffentlichte Katalog[1], welcher die Sachverhalte einer „Heilung von Rezepten“ aufzählt, begrenzt diese Möglichkeit auf Verordnungen aus dem zweiten Halbjahr 2016 und dem Jahr 2017. (Maßgeblich ist das Ausstellungsdatum).
Weshalb diese Begrenzung auf 18 Monate innerhalb eines vierjährigen Prüfzeitraumes?
Dem Grunde nach sehen weder das Sozialrecht noch die Heilmittelrichtlinie und die einschlägige Rechtsprechung die Möglichkeit von „Heilungen“ vor. Im Rahmen der partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen der IKK classic und den Berufsverbänden wurde einvernehmlich in mehreren Gesprächen sowohl der Rahmen, als auch das genaue Verfahren einer Ausnahmeregelung definiert. Das Vorgehen entspricht exakt den getroffenen Vereinbarungen. Hintergrund war, dass Vorgänge, die zum Zeitpunkt der Verfahrensvereinbarung bereits abgeschlossen waren, nicht erneut aufgegriffen werden sollten.
Ferner erlauben wir uns darauf hinzuweisen, dass die in Frage stehende Nachprüfung von Heilmittelabrechnungen durch die IKK classic für den Zeitraum von Juli 2015 bis Juli 2017 erfolgte.
3) Was sollen wir Lesern von uns entgegnen, die uns von folgender Praktik seitens der IKK berichten: Das Rezept wird zum Zwecke der „Heilung durch den ausstellenden Arzt“ in schlecht lesbarer Kopie dem Therapeuten ausgehändigt … nach erneuter Einreichung bezahlt die IKK classic das Rezept zunächst; aber nur, um es einige Wochen später dann doch wieder abzusetzen?
Ein derartiges Vorgehen entspricht nicht der Praxis der IKK classic. Sollte es dennoch derartige Vorgänge geben, kann es sich nur um wenige Einzelfälle handeln, die direkt mit der IKK classic erörtert werden sollten. Für eine Kontaktaufnahme steht die IKK classic unter rechnungspruefung-hh@ikk-classic.de zur Verfügung.
4) Nach unseren Recherchen ist ein häufiger Absetzungsgrund die „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ bei einem „1er-Indikationsschlüssel“ (z.B. Ex1, Ws1 oder Ly1). Unsere Frage hierzu: Auf Basis welcher Rechtsgrundlage (Heilmittel-Richtlinie oder Rahmenvertrag) nehmen Sie diese Absetzungen vor?
Eine Behandlung außerhalb des Regelfalls unter WS1, EX1, LY1 und AT1 gibt es nicht (siehe Heilmittelrichtlinie VO-Menge je Diagnose), da in der Heilmittelrichtlinie nur ein kurzfristiger Behandlungsbedarf vorgesehen und die Gesamtverordnungsmenge auf sechs Einheiten begrenzt ist.
Der GKV-Spitzenverband spezifiziert die o. g. Regelung in seinem Fragen-/Antwortenkatalog mit der Aussage: „Bei den Diagnosegruppen WS1, EX1, LY1 und AT1 ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls nicht möglich.“
Auch der Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten - IFK e.V. trifft in seinen Schulungsunterlagen für die Leistungserbringer „Korrekte Ausstellung von Heilmittelverordnungen“ die Aussage: „Bei den Indikationsschlüsseln WS1, EX1, EX2 und LYS1 ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls nicht möglich“.
5) Gibt es in Ihrem Hause mittlerweile eine Anlaufstelle für „betroffene Therapeuten“ an die diese sich bei Problemen wenden können? Falls ja, wie wäre die Adresse dieser Anlaufstelle?
Betroffene Therapeuten können sich zur Klärung von Abrechnungsfragen per E-Mail an die Rechnungsprüfüng der IKK classic wenden.
6) Wie würden sie ihre Beziehung zu den Physiotherapeuten bezeichnen? Als Partnerschaft, als Gegnerschaft oder als was sonst?
Die Physiotherapeuten sind für die IKK classic wichtige und geschätzte Vertragspartner und wir sind von deren Leistungen für unsere Versichertengemeinschaft absolut überzeugt. Unser Verzicht auf die gesetzlich vorgesehene Genehmigungspflicht von Heilmitteln belegt das große Vertrauen der IKK classic in ihre Vertragspartner.
Die IKK classic ist jederzeit zu Gesprächen mit einzelnen physiotherapeutischen Praxen bereit und strebt den konstruktiven Dialog mit deren Verbänden an. Gute, verlässliche Vertragsbeziehungen betrachten wir als hohes Gut.
Festzuhalten ist, dass die Heilmittelrichtlinien einheitlich für alle Bundesländer gelten. Allerdings sehen nur die wenigsten Verträge - darunter Baden-Württemberg - eine vierjährige Rückforderungsmöglichkeit vor. Diese Verträge haben die Krankenkassen und Verbände im Vorfeld gemeinsam vereinbart.
7) Falls sie Physiotherapeuten als „Partner“ verstehen sollten. Würden Sie uns bitte erläutern, was sie unter Partnerschaft verstehen?
Eine Partnerschaft beruht auf gegenseitigem Vertrauen und Verständnis für die jeweils andere Seite. Dazu gehört, dass beide Seiten die geltenden rechtlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen respektieren. Dies schließt ein, getroffene Vereinbarungen einzuhalten und gemeinsam zu tragen.
Freundliche Grüße
Michael Förstermann
Pressesprecher
NachklappLaut Uwe Eisner, stellv. Vorsitzender von PHYSIO-DEUTSCHLAND, seien alle Möglichkeiten für eine gütliche Einigung mit der IKK classic momentan ausgeschöpft. Mehr sei zurzeit einfach nicht drin.
Daher blieben dem Verband jetzt nur noch „juristische Schritte“. Einer dieser Schritte sei die Einberufung des Vertragsausschusses. Hierbei handele es sich um ein sehr zeitaufwändiges Verfahren, in dem festgestellt wird, ob sich ein Vertragspartner rechtskonform verhält. Sollte festgestellt werden, dass die IKK classic im Unrecht ist, müsse sie alle Rückforderungen fallen lassen und die erhaltenen Beträge zurückzahlen.
Gleichzeitig suche der Verband zum Zwecke einer sog. Musterfeststellungsklage 50 betroffene Mitgliedspraxen. Wichtig sei allerdings, dass bei den 50 Praxen genau der gleiche Tatbestand erfüllt sei. Da die IKK classic aber bei den betroffenen Praxen ganz unterschiedlich verfahre, sei es gar nicht so leicht, 50 genau gleichgelagerte Fälle zu finden.
Eine Klage ganz verbandsunabhängig gegen die IKK classic hat mittlerweile unser User Alfred Kramer vor dem Sozialgericht Freiburg angestrengt. Zurzeit wartet er auf die Terminierung der Verhandlung. Herr Kramer ist in dieser Hinsicht kein ganz unbeleckter. Bereits vor einigen Jahren war er in einem ähnlichen Fall vor Gericht gegen die BKK 24 nicht ganz unerfolgreich. Im aktuellen Falle geht es genau um den oben beschriebenen Sachverhalt „Verordnung außerhalb der Regelfalles bei einem 1er-Indikatiuonsschlüssel“.
Herr Kramer hat versprochen, uns bezüglich des Verfahrenfortganges auf dem Laufenden zu halten.
Andere verärgerte Therapeuten machen mittlerweile ihrem Ärger verstärkt auf den Seiten der IKK classic in den sozialen Netzwerken Luft, informieren mit Erfolg die lokale Presse und/oder geben ihre IKK classic-Zulassung zurück.
Seinen ganz eigenen Weg geht ein sehr kundiger Therapeut aus dem Westen Baden-Württembergs. Er sendet all seine Widersprüche an die zuständige Dame beim "Team Sonstige Leistungserbringer" der IKK-Niederlassung in Bielefeld.
Möchten Sie als "betroffene Therapeutin" ebenfalls gerne diese Variante des Widerspruchs wählen, wir senden Ihnen auf Wunsch gerne die Kontaktdaten zu.
Koinzidenz:
Just am Tage des Erscheines dieses Artikels meldete PHYSIO-DEUTSCHLAND: "IKK classic signalisiert Gesprächsbereitschaft". Laut Verband wird es am 27. November erneut Gespräche zur Lösung des Konfliktes geben. Wünschen wir den Beteiligten Weisheit und Phantasie zum Wohle aller betroffenen Patienten und Therapeuten.Zu behaupten, unser bescheidenes Engagement in diesem Falle hätte die Gesprächsbereitschaft der Krankenkasse neu entfacht, wäre wahrscheinlich vermessen. Aber wer weiß ;)
Friedrich Merz / physio.de
1) Der veröffentlichte "Katalog":
- Die Verordnungsart wurde nicht angegeben
- Erstverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Folgeverordnung sein
- Folgeverordnung wurde falsch angegeben – es müsste eine Erstverordnung oder eine Verordnung außerhalb des Regelfalls sein
- Die angegebene Leitsymptomatik (Buchstabe a bis g) passt nicht zum verordneten Heilmittel
In diesen Fällen kann die Physiotherapiepraxis die Ergänzung oder Änderung der Verordnungsart bzw. der Leitsymptomatik durch den Praxisinhaber nach Rücksprache mit dem ursprünglich verordnenden Arzt selbst vornehmen.
Für den Fall, dass einer der oben genannten Fälle vorliegt, die betreffende Arztpraxis aber nicht mehr existiert, der verordnende Arzt nicht mehr greifbar ist oder die Änderung verweigert, hat die IKK classic ein Musterformular entworfen. Darauf kann die betroffene Praxis den Sachverhalt dokumentieren und auch ohne Korrektur der Verordnung eine Rückforderung bzw. Absetzung verhindern. Allerdings müssen hierfür folgende Voraussetzungen gegeben sein:
- Es handelt sich um einen Fall ab dem 1. Juli 2016 oder später (2. Halbjahr 2016 und Gesamtjahr 2017, maßgeblich ist das Ausstellungsdatum der Verordnung)
- Die Rechnung wurde nicht bereits durch die Praxis oder ihr Abrechnungszentrum zurückbezahlt
- Es ist ein Fall im Rahmen der aktuellen Nachprüfungsaktion 2. Halbjahr 2016 und Gesamtjahr 2017
Nachtrag:
In einer früheren Version des Artikels wurde fälschlicherweise als Prüfzeitraum eine Zeitspanne "von 2015 bis heute" genannt. Wir haben das korrigiert.
KrankenkassenIKKPrüfpflichtRegressBaden-Württemberg
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tom1350 schrieb:
:thumbsup:
Aber das waren andere Verhandlungspartner (Bundesland)
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RoFo schrieb:
Doch.
Aber das waren andere Verhandlungspartner (Bundesland)
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kvet schrieb:
Was ich nicht verstehe! Warum handeln einige Physiotherapie Landesverbaende rückwirkend 4 Jahre, und manche 1 Jahr, mit dieser Krankenkasse, aus? Sprechen die sich nicht miteinander ab?
( Internet) bw.physio-deutschland.de/news-regional/einzelansicht/artikel/ikk-classic-signalisiert-gespraechsbereitschaft.html
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:wink:
Grüße aus der Redaktion
Friedrich Merz
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Friedrich Merz schrieb:
Vielleicht liegt's auch ein klein wenig am publizistischem Druck - wer weiß?
:wink:
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Friedrich Merz
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Thomas Rupprecht schrieb:
Ganz sicher sogar. Und ein wenig auch am sozial media Shitstorm.
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ali schrieb:
also die Regionalpresse in BW berichtet recht.neutral, auch dass die IKK Versicherten so oder so ggf. Versorgungsprobleme haben...
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tom1350 schrieb:
Wenigstens gibt es einen neuen Gesprächstermin.
( Internet) bw.physio-deutschland.de/news-regional/einzelansicht/artikel/ikk-classic-signalisiert-gespraechsbereitschaft.html
:thumbsup: :thumbsup::thumbsup: (wie habt ihr das nur geschafft ?) !!
Die Fragen waren inhaltlich gut gewählt und zu den Antworten - da kann sich jeder selber was dabei denken ...
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Friedrich Merz - Redaktion
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Friedrich Merz schrieb:
Vielen Dank, das Lob tut der Autorenseele gut. :blush:
Friedrich Merz - Redaktion
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mogli123 schrieb:
Was hier noch fehlt ist ein GROSSES DANKESCHÖN an Friedrich Merz / physio.de für dieses wirklich tolle Interview
:thumbsup: :thumbsup::thumbsup: (wie habt ihr das nur geschafft ?) !!
Die Fragen waren inhaltlich gut gewählt und zu den Antworten - da kann sich jeder selber was dabei denken ...
Patienten wurden vor Operationen bewahrt, chronisch Kranke erhielten Strategien für Ihren Alltag, Schmerzpatienten lernen damit umzugehen...
Fakt ist, dass Therapeuten den Krankenkassen mit ihrer Arbeit Millionen Euro an Kosten für OP und AU erspart und den Versicherten gesundheitlich geholfen haben.
Seit ein paar Jahren dürften laut Gesetzgeber eigentlich keine falschen Verordnungen mehr ausgestellt werden. Wer ist also hier der Schuldige?
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Matthias Ullmann schrieb:
Die ganze Sache und die Prüfpflicht überhaupt, sind eine Katastrophe und eine riesengroße Frechheit!
Patienten wurden vor Operationen bewahrt, chronisch Kranke erhielten Strategien für Ihren Alltag, Schmerzpatienten lernen damit umzugehen...
Fakt ist, dass Therapeuten den Krankenkassen mit ihrer Arbeit Millionen Euro an Kosten für OP und AU erspart und den Versicherten gesundheitlich geholfen haben.
Seit ein paar Jahren dürften laut Gesetzgeber eigentlich keine falschen Verordnungen mehr ausgestellt werden. Wer ist also hier der Schuldige?
Ich weise die IKK Patienten daraufhin, daß wir keine Behandlungen durchführen können ohne eine überprüftes und abgestempeltes Rezept von der eigenen Kasse. Ich begründe es so:
Um der IKK den Doppelaufwand zu ersparen das sie gerade betreiben ist es Notwendig und ich nehme mir das Recht dem Versicherten dadurch mehr finanzielle Recourcen für ihre Behandlungen zu gewähren in dem dieser Doppelaufwand nicht betrieben wird und im Vorfeld alles geklärt ist.
Sonst wird in meiner Praxis es nicht mehr möglich sein zu planen.
Das habe ich der IKK auch so gesagt und werde es auch so durchziehen, bis das aufhört und stellt euch vor alle würden das machen....... Das Problem ist die Angst etwas zu verlieren was sowieso unter solchen Umständen keinen Wert hat!!!
Ich habe keine Lust mich billig zu verkaufen und sehe es nicht ein mich verarschen zu lassen!!
Das heißt nicht das wenn etwas nicht im Vertrag drin steht, automatisch auch mein Recht ausschließt!! Bei meinem telefonat mit der IKK sagten die zu mir das ich Vertragsrecht breche oder so ein gedöns, wenn ich ihre Versicherten nicht mit der gleichen Qualität behandle, bzw. ihnen die Behandlung verweigere, doch ich verweigere nichts sondern stelle eine Bedingung die jeden der betroffenen zufrieden stellen sollte und zum Vorteil der IKK ja im Endeffekt ist und sie somit nicht mehr die Doppelte Arbeit mit dem Prüfen der Rezepte hat.
Sollten andere Kassen auf den Zug der IKK aufspringen gilt für mich das Gleiche!!
Mfg
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Thomas Rupprecht schrieb:
Sehr gut und sehr richtig! Genauso handhabe ich das bei mir auch. Und auch mir sind sie gekommen mit "Vertragstreue". Ich hab dann gefragt, wo im Rahmenvertrag denn stehe, dass dies nicht möglich sei? Keine Antwort, aber auch keine Konsequenzen. Man kann nur hoffen, dass auf den Zug noch mehr Kolleginnen und Kollegen aufspringen.
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physiowave schrieb:
Die Erwartungen an die Physiotherapie werden immer umfangreicher, demnächst muss man Jura studieren um Physiotherapie zu betreiben
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physiowave schrieb:
Ich geh mit der Situation so um!
Ich weise die IKK Patienten daraufhin, daß wir keine Behandlungen durchführen können ohne eine überprüftes und abgestempeltes Rezept von der eigenen Kasse. Ich begründe es so:
Um der IKK den Doppelaufwand zu ersparen das sie gerade betreiben ist es Notwendig und ich nehme mir das Recht dem Versicherten dadurch mehr finanzielle Recourcen für ihre Behandlungen zu gewähren in dem dieser Doppelaufwand nicht betrieben wird und im Vorfeld alles geklärt ist.
Sonst wird in meiner Praxis es nicht mehr möglich sein zu planen.
Das habe ich der IKK auch so gesagt und werde es auch so durchziehen, bis das aufhört und stellt euch vor alle würden das machen....... Das Problem ist die Angst etwas zu verlieren was sowieso unter solchen Umständen keinen Wert hat!!!
Ich habe keine Lust mich billig zu verkaufen und sehe es nicht ein mich verarschen zu lassen!!
Das heißt nicht das wenn etwas nicht im Vertrag drin steht, automatisch auch mein Recht ausschließt!! Bei meinem telefonat mit der IKK sagten die zu mir das ich Vertragsrecht breche oder so ein gedöns, wenn ich ihre Versicherten nicht mit der gleichen Qualität behandle, bzw. ihnen die Behandlung verweigere, doch ich verweigere nichts sondern stelle eine Bedingung die jeden der betroffenen zufrieden stellen sollte und zum Vorteil der IKK ja im Endeffekt ist und sie somit nicht mehr die Doppelte Arbeit mit dem Prüfen der Rezepte hat.
Sollten andere Kassen auf den Zug der IKK aufspringen gilt für mich das Gleiche!!
Mfg
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Mo.P schrieb:
Ich bin es so leid diese ewigen Angriffe auf unsere Bezahlung. Wer sind wir die Lakaien der KK, ich würde keinen Ikk Classic Pat. mehr annehmen. Wir nehmen AOK Patienten nicht mehr an,weil die am meisten streichen und kürzen im Norden. Wir sind in allen Lagen der Spielball für die Ärzte, KK und zu guter letzt für aggressive und unzufriedene Patienten, die einem ständig erzählen wollen wie der Hase so läuft. Wer entscheidet über die Rahmenbedingungen der Verträge, unsere scheiss Verbände die wir teuer bezahlen, damit sie uns in Rücken fallen können und sich wie der IFK teure neue Gebäude zulegen und wahrscheinlich sich höhere Ausschüttungen zahlen von unserem hart verdienten Geld und die Idioten der KK. Ich sehe anständige Physios die jeden Cent hart erarbeiten und sich kaputt schuften damit KK gesunde Mitglieder hat. Damit die Rentenkasse nicht zu früh Rente auszahlen muss und die scheiss BGs ihre verletzen später keine Rente auszahlen müssen. Also wir sorgen für das alles und alle wollen unseren Tod die KK die BG die Rentenkasse nicht zu vergessen unsere scheiss Regierung. Vielen Dank ich sag’s ja ich hab es sooooo satt !!!!
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Der Gesetzgeber hat die KBV damit beauftragt, nur noch solche und zertifizierte Software einzusetzen, die korrekte Verordnungen erstellt.
Also kann man die KBV dafür verantwortlich machen!?
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Matthias Ullmann schrieb:
KBV - Heilmittelverordnung mit zertifizierter Software
Der Gesetzgeber hat die KBV damit beauftragt, nur noch solche und zertifizierte Software einzusetzen, die korrekte Verordnungen erstellt.
Also kann man die KBV dafür verantwortlich machen!?
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Luciana schrieb:
Sind wir Verwaltungsfachangestellte,Versicherungsfachwirt....????
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man 12 schrieb:
War nicht mal in Planung, dass die Ärzte die Verantwortung für die Richtigkeit der Rezepte übernehmen sollten?
die Forderungen der IKK sind, zumindest bei uns in der Praxis, nicht gerechtfertigt. Die IKK bzw. Ihr Abrechnungszentrum prüfen die Rezepte leider nur mangelhaft. Und heraus kommen Forderungen die nicht gerechtfertigt sind. So war es bei uns und die IKK musste dann mehreren Schreiben und viel Zeitaufwand eingestehen, dass Sie einen Fehler gemacht hat und die Rezepte korrekt abgerechnet wurden. Beispiel: Rezept innerhalb der 12 Wochenfrist angefangen. Ja stimmt, aber mit einer anderen Diagnose. Das wurde bei der Prüfung der Rezepte übersehen.
Ich empfehle allen genau zu prüfen ob die Forderungen wirklich gerechtfertigt sind auch wenn es nur ein kleiner Betrag ist.
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ali schrieb:
und dann gleich 40 Euro Verzugsschaden draufsetzen, bezahlen sie denn auch....
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Axel Reinicke schrieb:
Hallo physio.de Redaktion und Leser,
die Forderungen der IKK sind, zumindest bei uns in der Praxis, nicht gerechtfertigt. Die IKK bzw. Ihr Abrechnungszentrum prüfen die Rezepte leider nur mangelhaft. Und heraus kommen Forderungen die nicht gerechtfertigt sind. So war es bei uns und die IKK musste dann mehreren Schreiben und viel Zeitaufwand eingestehen, dass Sie einen Fehler gemacht hat und die Rezepte korrekt abgerechnet wurden. Beispiel: Rezept innerhalb der 12 Wochenfrist angefangen. Ja stimmt, aber mit einer anderen Diagnose. Das wurde bei der Prüfung der Rezepte übersehen.
Ich empfehle allen genau zu prüfen ob die Forderungen wirklich gerechtfertigt sind auch wenn es nur ein kleiner Betrag ist.
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