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Einzel- u...
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Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Spezifischer Kreuzschmerz soll immer erst dann herangezogen werden, wenn eine „leitliniengerechte Therapie nach [der] NVL Nicht‐Spezifischer Kreuzschmerz nicht zielführend ist“ oder „eindeutige Hinweise auf eine spezifische Ursache“ vorliegen.
Am Anfang war das Wort
Bei der Diagnosestellung von Rückenschmerzen ist ein intensives Gespräch – die Anamnese – unerlässlich. Diese soll eine ausführliche Schmerzanalyse beinhalten. Darunter fallen insbesondere der Entstehungsmechanismus, die Schmerzqualität, -quantität und -intensität sowie funktionelle Symptome. Aber auch soziodemografische und psychosoziale Faktoren sollen berücksichtigt werden. In der körperlichen Untersuchung sollen dann klinisch-orthopädische, klinisch-neurologische, schmerz- und funktionspalpatorische genutzt werden.
Erst wenn sich aus diesem Prozedere Hinweise auf spezifische Ursachen oder Red Flags ergeben, sollen labortechnische und bildgebende Verfahren eingeleitet werden. Denn eine mögliche Überdiagnostizierung kann die Genesung von unspezifischem Rückenschmerz massiv verzögern.
Anhand der aktuellen Datenlage ist davon auszugehen, dass über 90 Prozent aller Rückenschmerzen keiner spezifischen Struktur zugeordnet werden können und daher entsprechend als unspezifischer Rückenschmerz deklariert wird. Sind in der Erstbefundung keine Anzeichen einer Spezifik erkennbar, gilt die NVL Nicht-Spezifischer Kreuzschmerz als Richtschnur für die Therapie. Führt die leitliniengerechte Behandlung nach mehreren Wochen nicht zu einer adäquaten Verbesserung, kommt es zur Symptomverstärkung oder treten neue Symptome auf, tritt die NVL spezifischer Kreuzschmerz in Kraft.
Mögliche Diagnosen
Insgesamt ist die Datenlage zu Ursachen von Rückenschmerzen eher dünn und häufig sehr widersprüchlich. Über Jahrzehnte hinweg war das Verständnis von Schmerzen mechanisch geprägt. Dies spiegelt sich auch in der Forschung wider. Und daher konnte nur eine konsensbasierte (S2K) Leitlinie erstellt werden.
Facettengelenkschmerz
Das wohl am kontroversesten diskutierte „spezifische Krankheitsbild“ der Wirbelsäule stellt das Facettensyndrom dar. Die Datenlage ist stark heterogen. Unter diesem Sammelbegriff werden unter anderem arthrotische Veränderungen der Gelenke (Spondylarthritis) und Reizzustände gefasst. Als typische Symptome wird ein tiefsitzender Schmerz nach längerem Stehen oder Gehen mit einem „Blockadegefühl“ beschrieben. Auch (pseudoradikuläre) Ausstrahlungen sind möglich.
Aktuell verfügbare klinische Tests wie die Schmerzprovokation in Retroflexion, Seitneige und Rotation können zwar Hinweise geben, ermöglichen aber – durch ihre schlechten Gütekriterien – keine gesicherte Diagnose. Die Bildgebung ist ähnlich fehleranfällig. Für eine klare Differenzialdiagnose bietet sich daher nur eine sogenannte Facettenblockade – die Injektion eines Lokalanästhetikums unter Durchleuchtung – an.
Discogenes Lumbalsyndrom und Osteochondrosis vertebralis
Am schwierigsten ist der klare Rückschluss der Symptomatik auf die Bandscheiben. Denn selbst eindeutige radiologische Befunde können nicht sicher als Beweis für eine Ursächlichkeit verwendet werden. Daher sollte diese Diagnose mit besonderer Vorsicht ausgesprochen werden.
Daraus resultiert auch hier, dass invasive Verfahren immer erst nach ausgeschöpfter konservativer Therapie erfolgen sollten.
Axiale Spondylarthritis
Zu den Krankheitsbildern der axialen Spondylarthritis zählen beispielsweise Morbus Bechterew und seine Frühformen. Hierzu liegt eine separate S3-Leitlinie (höchste Evidenzstufe) vor. Eine rheumatologische Versorgung mit Medikamenten wird empfohlen.
Morbus Baastrup – Kissing Spine Syndrom
Das Baastrup-Phänomen bezeichnet Rückenschmerzen, die infolge von sich berührenden Dornfortsätzen – bevorzug L4-L5 – auftreten. Diese kommen vor allem im fortgeschrittenen Alter vor. Sollten konservative Verfahren wie Physiotherapie und Medikamente nicht zu einer ausreichenden Symptomreduktion führen, kann eine chirurgische Verkleinerung der Dornfortsätze erwogen werden. Diese werden allerdings „mit fraglichem Erfolg beschrieben“.
Spinalkanalstenose
„Trotz der relativ geringen Evidenz eines Langzeiterfolges sowohl für medikamentöse Therapie, Physiotherapie, Orthesen und Injektionen sollte [bei Spinalkanalstenose] ein konservativer Therapieversuch bei fehlendem neurologischem Defizit oder immobilisierender Schmerzen unter begleitender Erfolgskontrolle zunächst versucht werden.“
Spondylolyse und Spondylolisthese
Das umgangssprachlich als Gleitwirbelphänomen bezeichnete Krankheitsbild zeigt sich ähnlich wie die Bandscheibenproblematik als schwer diagnostizierbar. Viele Studien weisen darauf hin, dass mit fortschreitendem Lebensalter die Wahrscheinlichkeit auf eine Spondylolyse/Spondylolisthese steigt, diese aber in der deutlichen Mehrheit der Fälle asymptomatisch bleibt. Daher ist hier ebenfalls besondere Vorsicht bei der Diagnosestellung geboten.
Ist die Diagnose hingegen klar, sollte auch hier zunächst konservativ behandelt und nur bei Stagnation oder – vor allem neurologischer – Symptomverschlechterung operative Strategien geplant werden.
Pathologien der Sakroiliakalgelenke
Ein gesundes Sakroiliakalgelenk (SIG) ist physiologisch „blockiert“. Probleme – meist eine Reizung – entstehen vor allem wenn sich diese Amphiarthrose atypisch stark bewegt. Das Problem der „Lockerung“ hat eine gute Prognose mit günstigem Spontanverlauf. Eine initiale Gurtanlage kann den PatientInnen helfen, die Beschwerden zu reduzieren.
Es werden – trotz widersprüchlicher Evidenz – weiterhin hypomobile Funktionsstörungen (Blockierungen) beschrieben, die laut Leitlinie mit Manueller Therapie behandelt werden. Im Zentrum steht allerdings auch hier eine aktive krankengymnastische Therapie.
Myofasziale Schmerzsyndrome
Wie schon beim SIG wird hier die besondere Einschränkung der konsensbasierten Leitlinie erkennbar. Trotz fehlender, widerlegender oder mindestens widersprüchlicher Evidenz werden zahlreiche Aussagen über „Krankheitsbilder“ und deren „Therapie“ gegeben.
Status quo
„Im Bereich der Grundlagen‐ ebenso wie der klinischen Forschung sind in Bezug auf den Spezifischen ebenso wie den Nicht‐Spezifischen Kreuzschmerz viele Fragen offen, sodass eine kontinuierliche Überarbeitung der Leitlinie unter Berücksichtigung neuester Forschungsergebnisse notwendig ist.“
Konservative Therapie
Grundsätzlich unterscheidet sich die konservative physiotherapeutische Therapie bei spezifischem Kreuzschmerz kaum von der des unspezifischen Rückenschmerzes. Im Zentrum steht eine aktive Bewegungstherapie mit dem primären Ziel der Wiederherstellung von Alltagsfunktionen. Zudem werden kognitive-verhaltenstherapeutische Ansätze und Edukation als wirksam angeführt. Dies gilt nahezu uneingeschränkt für alle genannten Krankheitsbilder.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
RückenschmerzenLeitlinieRed Flags
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