§ 1
Gegenstand des Vertrages

  1. Der Vertrag regelt die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten der Mitgliedskassen des vdek mit Leistungen der Physiotherapie gemäß § 32 Abs. 1 SGB V. Regelungstatbestände sind insbesondere:
    a) Rechte und Pflichten der Vertragspartner sowie die Folgen von Vertragsverstößen,
    b) Inhalt der einzelnen Heilmittel einschließlich Umfang und Häufigkeit Ihrer Anwendungen im Regelfall sowie deren Regelbehandlungszeit,
    c) Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung, die die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse umfassen,
    d) Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Heilmittelerbringers mit dem verordnenden Vertragsarzt,
    e) Abrechnung der Leistungen gegenüber den Mitgliedskassen des vdek. 
  2. Die Einzelheiten richten sich nach den Anlagen 1 - 3
    1. Leistungsbeschreibung (Anlage 1),
    2. Einrichtungs-Richtlinien (Anlage 2),
    3. Fortbildungsverpflichtung (Anlage 3)
       
  3. Mitgliedskassen des vdek sind:
    BARMER GEK
    Techniker Krankenkasse (TK)
    DAK-Gesundheit
    Kaufmännische Krankenkasse - KKH
    HEK -Hanseatische Krankenkasse
    hkk

     
  4. Grundlage dieses Vertrages ist § 125 Abs. 2 SGB V.
     
  5. Die Bestimmungen dieses Vertrages auf der Basis der Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V sowie der Rahmenempfehlung nach § 125 Abs. 1 SGB V sind bei der Abgabe von Heilmitteln durch Zugelassene nach § 124 Abs. 2 SGB V und deren gemäß den Gemeinsamen Empfehlungen nach § 124 Abs. 4 SGB V, berufsrechtlich qualifizierten Mitarbeitern zu beachten und anzuwenden.

§ 2
Organisatorische Voraussetzungen

  1. Der Zugelassene/ fachliche Leiter hat als Behandler ganztägig in der Praxis/Einrichtung zur Verfügung zu stehen oder die qualifizierte Durchführung der Behandlung der Versicherten der Ersatzkassen in seiner Praxis sicherzustellen. Hiervon ausgenommen sind Zeiten von Krankheit, Urlaub oder beruflicher Fortbildung bis zur Dauer von 8 Wochen.
     
  2. Der Zugelassene/fachliche Leiter kann bis zur Dauer von sechs Monaten bei Verhinderung durch Krankheit, Urlaub oder Fortbildung sowie bei Schwangerschaft/ Mutterschaft entsprechend der Dauer des Mutterschutzes/der Elternzeit nach dem Mutterschutzgesetz/Bundeserziehungsgeldgesetz oder entsprechenden ergänzenden Regelungen in einzelnen Bundesländern in seiner Praxis vertreten werden. Der Vertreter muss persönlich die Voraussetzungen des § 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Ausbildung und Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung) erfüllen. Die zuständige Landesvertretung des vdek (im folgenden LV genannt) ist über die Vertretung und den voraussichtlichen Zeitraum zuvor schriftlich zu informieren; die Nachweise über die Qualifikation des Vertreters sind der Mitteilung an die LV beizufügen.
     
  3. Vertretungen über die in Ziffer 2 geregelten Zeiträume hinaus bedürfen der Zustimmung des vdek. Sie sind grundsätzlich sechs Wochen im voraus schriftlich bei der LV zu beantragen. Der Zugelassene hat die Personalien und die voraussichtliche Dauer der Vertretung mitzuteilen und nachzuweisen, dass der Vertreter die Voraussetzungen des § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V erfüllt.
     
  4. Der Zugelassene haftet im gesetzlichen Rahmen für die Tätigkeit des Vertreters nach Ziff. 2 und 3 in gleichem Umfang wie für die eigene Tätigkeit.
     
  5. Der Zugelassene ist auf Anforderung verpflichtet, der LV innerhalb von zwei Wochen seine in der Praxis beschäftigten Mitarbeiter und freien Mitarbeiter schriftlich zu melden sowie deren Qualifikation/en und deren wöchentliche Arbeitszeit nachzuweisen. Zulassungs- und abrechnungsrelevante Personalveränderungen sind der LV unter Nachweis der Qualifikation unverzüglich mitzuteilen.
     
  6. Der Zugelassene hat die Praxisräume bzw. -flächen gemäß den Einrichtungs-Richtlinien (Anlage 2) in der jeweiligen bei Antragstellung geltenden Fassung nachzuweisen und für die Behandlung der Versicherten der Ersatzkassen bereit zu halten.
     
  7. Die Einhaltung der Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG) sowie der nach dem MPG relevanten Verordnungen (z.B. Betreiberverordnung und Medizingeräteverordnung) und der Unfallverhütungsvorschriften sind vom Zugelassenen und dessen Mitarbeitern zu beachten.
     
  8. Der Zugelassene hat eine Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung in ausreichender Höhe abzuschließen.

§ 3
Wahl des Heilmittelerbringers

  1. Den Versicherten steht die Wahl unter den zugelassenen Heilmittelerbringern frei. Sie dürfen in dieser Wahl nicht beeinflusst werden.
     
  2. Die Ersatzkassen geben ihren Versicherten auf Anfrage oder in sonst geeigneter Weise die Anschriften der Zugelassenen bekannt, die an der Versorgung auf der Basis dieses Vertrages mitwirken.
     
  3. Werbung für die im Rahmen dieses Vertrages zu erbringenden Leistungen, die insbesondere gegen das Wettbewerbsrecht oder das Heilmittelwerbegesetz verstößt, ist nicht zulässig.

§ 4
Leistungserbringung

  1. Die Durchführung einer Behandlung darf nur von hierfür gemäß den Gemeinsamen Empfehlungen nach § 124 Abs. 4 SGB V i. V. mit § 125 Abs. 1, 2 SGB V qualifizierten Therapeuten und in nach § 124 Abs. 2 SGB V zugelassenen Praxen erfolgen oder den anderen nach § 11 der HeilM-RL in der jeweils gültigen Fassung zulässigen Orten der Leistungserbringung erfolgen.
     
  2. Der Zugelassene erbringt Leistungen persönlich oder lässt Leistungen nach diesem Vertrag durch seine gemäß den Gemeinsamen Empfehlungen nach § 124 Abs. 4 SGB V und berufsrechtlich qualifizierten Mitarbeitern durchführen. Der nächstgelegene Zugelassene ist verpflichtet, ärztlich verordnete Hausbesuche durchzuführen bzw. durch Mitarbeiter sicherzustellen. Die Verpflichtung gilt nicht, wenn dem Behandler der Hausbesuch aus begründetem Anlass, wie z.B. bei Gefährdung seiner Sicherstellungspflicht nach § 2, nicht zuzumuten ist.
     
  3. Ist der Zugelassene eine juristische Person oder eine rechtsfähige bzw. nicht-rechtsfähige Personenvereinigung, obliegt die Verantwortung dem in der Zulassungsbestätigung benannten verantwortlichen fachlichen Leiter. Die organisatorischen Voraussetzungen nach § 2 gelten entsprechend.
     
  4. Von angestellten Mitarbeitern erbrachte Behandlungen können als Leistungen des Zugelassenen abgerechnet werden, wenn
     
    1. diese qualifizierte Therapeuten im Sinne der Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Ausbildung und Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung) sind;
       
    2. für jeden gleichzeitig in der Einrichtung tätigen Mitarbeiter die in den Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 124 Abs. 4 SGB V genannten Behandlungsräume bzw. Behandlungsflächen vorhanden sind.

      Der Einsatz von Schülern und Studenten im Rahmen der praktischen Ausbildung im Sinne des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) vom 26.05.1994 - zuletzt geändert durch Art 4 G vom 25.09.2009 (BGBl I S. 3158) - ist unter der Voraussetzung möglich, dass

      a) der Leistungserbringer den Nachweis erbringt, mit der Physiotherapie/Massageschule und/oder Hochschule einen schriftlichen Vertrag hinsichtlich der praktischen Ausbildung von Physiotherapie- bzw. Massageschülern und/oder Studenten geschlossen zu haben,
      b) der Leistungserbringer entsprechend den Vorgaben des zuständigen Regierungspräsidiums besondere räumliche und sächliche Voraussetzungen erfüllt,
      c) der Schüler bzw. Student unter ständiger Aufsicht und Anwesenheit des Zugelassenen oder eines zur Ausbildung bestimmten und entsprechend fachlich qualifizierten Ausbilders tätig wird.

  5. Von freien Mitarbeitern erbrachte Behandlungen können als Leistungen des Zugelassenen abgerechnet werden, wenn die freien Mitarbeiter die in § 4 Ziffer 4 genannten Anforderungen erfüllen.
     
  6. Der Zugelassene haftet im gesetzlichen Rahmen für von fest angestellten und freien Mitarbeitern erbrachte Leistungen in gleichem Umfange wie für seine eigenen Leistungen. Er hat sich dafür regelmäßig den erforderlichen überblick über den Praxisablauf zu verschaffen.
     
  7. Die Leistungen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen. Sie haben dem gemäß § 70 SGB V allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Es ist darauf zu achten, dass die Leistungen nur in notwendigem Umfang (siehe § 7 Ziffer 2 und 3) in Anspruch genommen werden.
     
  8. Der Zugelassene/fachliche Leiter hat sich im Interesse einer stets aktuellen fachlichen Qualifikation gemäß der Anlage 3 fortzubilden. Als externe Fortbildungen gelten ausschließlich Fortbildungen, die die Anforderungen gemäß Anlage 3 Punkte 5 und 7 erfüllen und nicht zu den Fortbildungen nach Punkt 6 zählen. Die therapeutisch tätigen Mitarbeiter haben sich beruflich mindestens alle 2 Jahre extern fachspezifisch fortzubilden. Satz 2 des § 4 Ziffer 8 gilt entsprechend. Der Nachweis über die absolvierten Fortbildungen ist auf Anforderung seines Berufsverbandes oder der LV innerhalb eines Monats zu erbringen.
  9. Erfüllt der Zugelassene/fachliche Leiter die in § 4 i. V. mit Anlage 3 vereinbarte Fortbildungsverpflichtung nicht fristgerecht innerhalb des Betrachtungszeitraumes von 4 Jahren, so hat er diese unverzüglich nachzuholen. Ergibt sich bei der überprüfung durch die LV, dass der Fortbildungsverpflichtete die Fortbildungspunkte für jeden abgeschlossenen Betrachtungszeitraum ab dem 01.01.2008 dennoch ganz oder teilweise nicht nachweisen kann, setzt ihm die LV eine Nachfrist von 12 Monaten. Die nachgeholten Fortbildungen werden nicht auf die laufende Fortbildungsverpflichtung angerechnet.

  10. Vom Beginn der Frist an können die Ersatzkassen die Vergütung bis zum Monatsende der Vorlage des Nachweises über die erforderliche Fortbildung um pauschal 7,5 % des Rechnungsbetrages kürzen, nach einem halben Jahr verdoppelt sich dieser v.H.-Satz. Dieser gilt bei Wiederholungsfällen in der Heilmittelpraxis von Beginn an.

§ 5
Maßnahmen zur Qualitätssicherung

  1. Der Heilmittelerbringer ist verpflichtet, sich an Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen.
     
  2. Der vdek ist jederzeit berechtigt, im Rahmen der Qualitätssicherung die Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten zu prüfen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Die Prüfung im Rahmen der Qualitätssicherung erfolgt grundsätzlich nach vorheriger Ankündigung durch die Ersatzkassen. Die  Ankündigung soll möglichst einen Monat, sie muss jedoch spätestens 14 Tage vor der Prüfung erfolgen. Mit Zustimmung des Leistungserbringers kann von Satz 3 abgewichen werden. Auf Wunsch des Zugelassenen ist dessen Berufsverband hinzuzuziehen. Soweit eine Praxisbegehung stattfindet, ist dem Prüfenden innerhalb der Praxiszeiten Zugang zur Praxis zu gewähren. Die Vertreter der Ersatzkassen haben sich auszuweisen. Der Leistungserbringer hat die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Der Umfang und das Ergebnis der Prüfung sind in einem Bericht festzuhalten. Das Ergebnis der Prüfung ist dem Leistungserbringer schriftlich mitzuteilen; die Mitteilung soll innerhalb von zwei Monaten nach Abschluss der Prüfung dem Leistungserbringer zugehen. Die Mitteilung ist vom Leistungserbringer bis zu nächsten Prüfung aufzubewahren.

Strukturqualität

  1. Die Strukturqualität beschreibt die Möglichkeit des Therapeuten, aufgrund seiner individuellen Qualifikation, im Rahmen seines Arbeitsfeldes und unter Berücksichtigung der vorhandenen Infrastruktur qualitativ hochwertige Therapieleistungen zu erbringen. Die Strukturqualität umfasst insbesondere die organisatorischen, personellen, räumlichen und sächlichen Voraussetzungen für das Therapiegeschehen.

Prozessqualität

  1. Die Prozessqualität beschreibt die Güte der ablaufenden Therapieprozesse.
  2. Zur Sicherung der Prozessqualität hat der Heilmittelerbringer insbesondere folgendes zu gewährleisten:
    • Kooperation zwischen Heilmittelerbringer und verordnendem Vertragsarzt
    • Orientierung der Behandlung an der Indikation (bestehend aus Diagnose und Leitsymptomatik), am Therapieziel und der Belastbarkeit des Versicherten
    • Anwendung des verordneten Heilmittels
    • Behandlung gemäß der Leistungsbeschreibung (vgl. Anlage 1)
    • Dokumentation des Behandlungsverlaufs gemäß Anlage 1 Ziffer 8.
  3. Der Heilmittelerbringer sollte entsprechend den therapeutischen Erfordernissen bereit sein,
    • eine Abstimmung des Therapieplans mit anderen an der Behandlung Beteiligten herbeizuführen
    • Patienten und deren Angehörige im Einzelfall zu beraten und
    • sich z. B. an Case-Managements und an Qualitätszirkeln (insbesondere auch mit ärzten) zu beteiligen.
  4. Der Heilmittelerbringer hat für jeden behandelten Versicherten eine Verlaufsdokumentation gemäß Anlage 1 Ziffer 8 der Leistungsbeschreibung zu führen und kontinuierlich je Behandlungseinheit fortzuschreiben. Sie erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im einzelnen erbrachten therapeutischen Leistungen, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten (z. B. Abweichen von der Regelbehandlungszeit) bei der Behandlungsdurchführung.

Ergebnisqualität

  1. Ergebnisqualität ist als Zielerreichungsgrad durch Maßnahmen der Heilmittelbehandlung zu verstehen. Im Behandlungsverlauf ist das Ergebnis der Heilmittelbehandlung anhand der Therapieziele in Abgleich zu den verordneten und durchgeführten Heilmittelleistungen regelmäßig zu überprüfen. Zu vergleichen ist die Leitsymptomatik bei Beginn der Behandlungsserie mit dem tatsächlich erreichten Zustand am Ende der Behandlungsserie unter Berücksichtigung des Therapieziels gemäß der ärztlichen Verordnung sowie des Befindens und der Zufriedenheit des Versicherten.

§ 6
Verordnung/ Behandlungsdurchführung

  1. Vertragsleistungen (Anlage 1) dürfen nur ausgeführt werden, wenn sie von einem Vertragsarzt (Verordnungsmuster 13) nach den jeweils geltenden Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V verordnet sind. Für die verordnete Leistung muss der Behandler abgabeberechtigt sein.
     
  2. Mit der Behandlung darf erst begonnen werden, wenn die Zulassung nach § 124 Abs. 2 SGB V durch die LV erteilt ist. Maßnahmen, die nach der Leistungsbeschreibung (Anlage 1) eine Zusatzqualifikation erfordern, dürfen erst erbracht werden, nachdem der Behandler die definierte besondere Qualifikation erworben hat. Voraussetzung für die Abrechnung der Leistungen ist die Erteilung einer Abrechnungserlaubnis durch die LV. Der Qualifikationsnachweis ist der LV vor Beginn der Abgabe rechtzeitig zu übermitteln, damit diese rechtzeitig vor der Abrechnung eine Abrechnungserlaubnis erteilen kann. Die Abrechnungserlaubnis wird dann rückwirkend zum Tag der Antragstellung (Eingang der vollständigen Unterlagen) von der LV erteilt, jedoch längstens für drei Monate vor Antragstellung.
     
  3. Diagnose, Leitsymptomatik1) (ggf. Spezifizierung des Therapieziels), Art, Anzahl, soweit erforderlich die Therapiezeit (bei Lymphdrainage) und Frequenz der Leistungen ergeben sich aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung (Muster 13). Die vertragsärztliche Verordnung (Muster 13) kann ausgeführt werden, wenn die vertragsärztliche Verordnung die oben genannten Informationen enthält. Zur Abgabe dieser Leistungen ist der zugelassene Heilmittelerbringer dann entsprechend der Leistungsbeschreibung (Anlage 1) berechtigt und verpflichtet. 
    __________
    1 ) Fehlt die Angabe "Leitsymptomatik" auf der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung, ist der Heilmittelerbringer nach Rücksprache mit dem Vertragsarzt (kann z.B. telefonisch erfolgen) berechtigt, die Verordnung entsprechend zu ergänzen. Die Ergänzung ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren (Die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite der Verordnung (Muster 13). Wenn die Diagnose oder der Indikationsschlüssel (z. B. WS1a) die Leitsymptomatik jedoch bereits enthält (z. B. Zustand nach Bandscheiben-OP mit Fußheberschwäche), muss die Leitsymptomatik (hier: Fußheberparese) nicht noch einmal wiederholt werden.
  4.  
    1. Für den Beginn der Behandlung ist die Verordnung des Vertragsarztes maßgebend. Fehlt eine solche Angabe in der Verordnung, beginnt die Erstbehandlung spätestens zehn Tage nach Ausstellung der vertragsärztlichen Verordnung. Kann die Heilmittelbehandlung in dem genannten Zeitraum nicht aufgenommen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies ist nicht der Fall, wenn im begründeten Ausnahmefall zwischen Vertragsarzt und Heilmittelerbringer eine abweichende Regelung getroffen wurde, die das Erreichen des angestrebten Therapieziels weiterhin sichert. Die einvernehmliche änderung ist vom Heilmittelerbringer auf dem Verordnungsblatt zu begründen, mit Datum und Handzeichen zu versehen und zu dokumentieren (Die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite des 1. Blattes der Verordnung - Muster 13).
       
    2. Für die Abstände zwischen den einzelnen Leistungen (Behandlungsintervalle) ist ebenfalls die Verordnung des Arztes maßgebend. Bei der Behandlungsserie darf das Behandlungsintervall zwischen den einzelnen Behandlungstagen zehn Tage nicht überschreiten, es sei denn, der voraussichtliche Therapieerfolg veranlasst andere Behandlungszeiten zu wählen. Wird die Behandlung länger als zehn Tage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch verbleibenden Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht in den begründeten Ausnahmefällen: therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (T), Krankheit des Patienten/Therapeuten (K) und Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten (F). Der zugelassene Leistungserbringer begründet der Krankenkasse die überschreitung der Zeitintervalle mit den vorgenannten Buchstaben (T, F und K) unter Hinzufügung des Datums und des Handzeichens auf dem Verordnungsblatt.
       
    3. Für Leistungen auf der Basis einer ungültig gewordenen Verordnung im Sinne der Absätze § 6 Abs. 4 a) und b) besteht grundsätzlich kein Vergütungsanspruch.
  5. Die vertragsärztliche Verordnung ist nicht übertragbar. Sie gilt nur für den Versicherten, für den sie ausgestellt ist.
     
  6. Die durchgeführten Leistungen gemäß Anlage 1 sind am Tage der Leistungsabgabe vom Patienten oder in begründeten Ausnahmefällen von dessen Vertreter oder Betreuungsperson durch Unterschriftsleistung auf dem Verordnungsblatt zu bestätigen. Als Betreuungsperson gilt auch das Pflegepersonal in sozialen Einrichtungen. Der Ausnahmefall ist auf der Rückseite der Verordnung zu benennen (z.B. Sehbehinderung oder Hemiparese). Bestätigungen im voraus oder nachträglich sind nicht zulässig. Zuzahlungen nach § 32 Abs. 2 SGB V  i. V. m. § 61 Satz 3 SGB V sind vom Zugelassenen entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen einzuziehen und gegenüber dem Versicherten gem. § 61 Satz 4 SGB V zu quittieren. Die pauschale Zuzahlung je Verordnungsblatt ist regelmäßig bei der ersten Behandlung durch den Zugelassenen einzuziehen. § 43 b SGB V bleibt unberührt.

§ 7
Kooperation zwischen Therapeut und Arzt

  1. Der Zugelassene und seine Mitarbeiter kooperieren im Interesse einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln mit dem verordnenden Vertragsarzt. Dies gilt für den Beginn, die Durchführung und den Abschluss der Heilmittelbehandlung.
     
  2. Bei Beginn der Heilmittelbehandlung gilt folgendes:
    • Ergibt sich aus der Befunderhebung durch den Heilmittelerbringer, dass die Erreichung des vom verordnenden Vertragsarzt benannten Therapieziels durch ein anderes Heilmittel besser erreicht werden kann, hat der Heilmittelerbringer darüber unverzüglich den Vertragsarzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren, um eine änderung oder Ergänzung des Therapieplans abzustimmen und ggf. eine neue Verordnung zu erhalten.
    • Hat der verordnende Vertragsarzt Gruppentherapie verordnet und kann die Maßnahme aus Gründen, die der Therapeut nicht zu verantworten hat, nur als Einzeltherapie durchgeführt werden, hat der Therapeut den Arzt zu informieren und die änderung auf dem Verordnungsblatt zu begründen und mit Datum und Handzeichen zu versehen. (Die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite des 1. Blattes der Verordnung - Muster 13).
       
  3. Bei der Durchführung der Heilmittelbehandlung gilt folgendes:
    • Eine Abweichung von der vom Vertragsarzt angegebenen Frequenz bzw. die Ergänzung der Frequenz durch den Heilmittelerbringer ist nur zulässig, wenn zuvor zwischen Heilmittelerbringer und Vertragsarzt ein abweichendes Vorgehen bzw. die zu ergänzende Frequenz verabredet wurde. Die einvernehmliche änderung bzw. Ergänzung ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren. (Die Begründung erfolgt unten links auf der Rückseite der Verordnung - Muster 13).
    • Ergibt sich bei der Durchführung der Behandlung, dass mit dem verordneten Heilmittel voraussichtlich das Therapieziel nicht erreicht werden kann oder dass der Patient in vorab nicht einschätzbarer Weise auf die Behandlung reagiert, hat der Therapeut darüber unverzüglich den Vertragsarzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren und die Behandlung zu unterbrechen. Die einvernehmliche änderung des Therapieziels ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsblatt mit Datum und Handzeichen zu versehen und zu dokumentieren. Soll die Behandlung mit einer anderen Maßnahme fortgesetzt werden, ist eine änderung der Verordnung durch den Vertragsarzt erforderlich.
    • Wird im Verlauf der Heilmittelbehandlung das angestrebte Therapieziel vor dem Ende der verordneten Therapiedauer erreicht, ist die Behandlung zu beenden.
       
  4. Für den Abschluss der Heilmittelbehandlung gilt folgendes:
    • Sofern der behandelnde Vertragsarzt dies auf der Verordnung kenntlich gemacht hat, unterrichtet der Heilmittelerbringer diesen gegen Ende der Behandlungsserie schriftlich über den Stand der Therapie. Eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des Therapieziels sowie ggf. aus dem Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur änderung des Therapieplans sind abzugeben, sofern
      der Heilmittelerbringer die Fortsetzung der Therapie für erforderlich hält. Bei Behandlungsabbruch ist das entsprechende Feld auf der Rückseite der Verordnung zu kennzeichnen und der Vertragsarzt sollte über den Verhandlungsabbruch informiert werden. 
  5. Der Heilmittelerbringer darf die Behandlung eines Versicherten in begründeten Einzelfällen nach Abstimmung mit dem verordnenden Vertragsarzt ablehnen.
     
  6. Der Heilmittelerbringer darf den Vertragsarzt nicht aus eigenwirtschaftlichen überlegungen in seiner Verordnungsweise beeinflussen.

§ 8
Aufbewahrungsfrist

  1. Die Verlaufsdokumentation nach Anlage 1 Ziffer 8 ist für drei Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie abgeschlossen wurde, aufzubewahren. Der Leistungserbringer hat eine sichere Aufbewahrung zu gewährleisten (vgl. § 10).

§ 9
Vergütung

Die erbrachten Leistungen werden nach der jeweils geltenden Fassung der Vergütungsvereinbarung gemäß § 125 SGB V zur Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen vergütet..

§ 10
Datenschutz

  1. Der Heilmittelerbringer ist verpflichtet, den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen und unterliegt hinsichtlich der Person des Versicherten und dessen Krankheiten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber dem behandelnden Vertragsarzt und der zuständigen Krankenkasse, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Heilmittelerbringer hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten.
     
  2. Die §§ 35, 37 SGB I, § 284 SGB V sowie die §§ 67 bis 85 SGB X sind zu beachten.

§ 11
Verwendung des Institutionskennzeichens

  1. Jeder Zugelassene verfügt gemäß § 293 SGB V über ein Institutionskennzeichen (IK), das er bei der Abrechnung mit den Ersatzkassen verwendet. Für jede (Zweit-)Praxis ist ein gesondertes IK zu führen.
     
  2. Das IK ist bei der Sammel- und Verteilungsstelle IK der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstr. 111, 53757 St. Augustin, zu beantragen.

    änderungen der unter dem IK gespeicherten Daten sind ausschließlich der SVI unverzüglich mitzuteilen. Mitteilungen an die Ersatzkassen oder ihre mit der Abrechnungsprüfung beauftragten Dienstleister werden nicht berücksichtigt.
     
  3. Das gegenüber den Ersatzkassen eingesetzte IK ist der LV bei der Zulassung mitzuteilen. Abrechnungen mit den Ersatzkassen erfolgen ausschließlich unter diesem IK.

    Das ausschließlich für die Ersatzkassen erteilte IK ist in jeder Abrechnung anzugeben. Abrechnungen ohne IK oder mit fehlerhaftem IK werden von den Ersatzkassen abgewiesen. Gleiches gilt für Abrechnungen mit einem der Ersatzkasse unbekannten IK.

    Die unter dem gegenüber den Ersatzkassen verwandten IK bei der SVI gespeicherten Angaben, einschließlich der Bank- und Kontoverbindung, sind verbindlich für die Abrechnungsbegleichung durch die Ersatzkassen. Andere Bank- und Kontoverbindungen werden von den Ersatzkassen bei der Abrechnung nicht berücksichtigt.
  4. Nach Beendigung der Zulassung ist das geführte IK bei der SVI abzumelden.

§ 12
Abrechnungsregelung

  1. Für die Abrechnung gelten die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit sonstigen Leistungserbringern nach § 302 Abs. 2 SGB V (im Folgenden Richtlinien genannt) in der jeweils aktuellen Fassung. Abrechnungen, die dem nicht entsprechen, werden von den Ersatzkassen abgewiesen. Die Abrechnung hat folgende Bestandteile:
    • Abrechnungsdaten,
    • Urbelege (Verordnungsblätter, einschließlich der vollständigen Angaben im Abrechnungsteil, jeweils im Original),
    • ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original,
    • Gesamtaufstellung der Abrechnung (Gesamtrechnung, ggf. Sammelrechnung),
    • Begleitzettel für Urbelege (bei maschineller Abrechnung).

    Nach § 302 Abs. 1 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, den Krankenkassen die Abrechnungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Werden die Abrechnungen nicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbarer Datenträger übermittelt, haben die Krankenkassen gem. § 303 Abs. 3 SGB V die Daten nachzuerfassen. Die durch die Nacherfassung entstehenden Kosten werden den betroffenen Leistungserbringern von den Ersatzkassen durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 v.H. des Rechnungsbetrages in Rechnung gestellt, falls der Leistungserbringer die Gründe für die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung zu vertreten hat.
     

  2. Jeder neu Zugelassene ist verpflichtet, sich vor der erstmaligen Datenlieferung nach Abs. 1 bei der "Kopfstelle" des vdek, Postfach, 53719 Siegburg, anzumelden. Dies gilt auch, wenn ein Abrechnungszentrum mit der Erstellung der Abrechnung beauftragt wurde.
     
  3. Zur Sicherstellung der Vergütung erbrachter Leistungen ist bei der Aufnahme des maschinellen Abrechnungsverfahrens vom einzelnen neu Zugelassenen zunächst eine Erprobungsphase mit den einzelnen Ersatzkassen durchzuführen. In der Erprobungsphase erfolgt eine parallele übermittlung von maschinellen Abrechnungsdaten sowie Papierabrechnungen nach dem bisherigen Abrechnungsverfahren. Dabei sind die maschinellen Daten mit der Kennung "TSOL" als Testdaten zu kennzeichnen. Die maschinellen Abrechnungsdaten und die Papierabrechnungen müssen identisch und vergleichbar sein.

    Der Zugelassene kann die Erprobungsphase mit einer Ersatzkasse beenden, wenn er der datenannehmenden Stelle der Ersatzkassen dreimal hintereinander technisch und inhaltlich einwandfreie maschinelle Daten übermittelt hat. Dies gilt dann als erfüllt, wenn die betreffende Ersatzkasse dem Zugelassenen keine Rückmeldung über Fehler in den Daten gibt.

    Nach der Beendigung der Erprobungsphase werden vom Zugelassenen aus-schließlich maschinell verwertbare Datenträger übermittelt. Als maschinell verwertbar in diesem Sinne gelten dabei ausschließlich Daten auf elektronischen Datenträgern nach der Technischen Anlage zu den Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen. Die Daten sind durch die Kennung "ESOL" als "Echtdaten" zu kennzeichnen.
     
  4. Die Rechnungslegung erfolgt je Zugelassenem für alle Versorgungs-/Abrechnungsfälle monatlich einmal. Die maschinell verwertbaren Daten sind an die von den Ersatzkassen benannten Stellen zu liefern.

    Es werden nur syntaktisch einwandfreie Daten gemäß den Richtlinien angenommen. Fehlerhafte Datenlieferungen werden an den Absender mit einem entsprechenden Fehlerhinweis zurückgesendet. Elektronische Abrechnungen auf anderen als nach den Richtlinien definierten Wegen dürfen die Ersatzkassen zurückweisen.
     
  5. Die rechnungsbegründenden Unterlagen nach § 2 Abs. 1 Buchstaben b) (Urbelege) und d) (Leistungszusagen) der Richtlinien sind jeweils zeitgleich mit der Rechnungslegung (übermittlung der maschinellen Abrechnungsdaten nach § 2 Abs. 1 Buchstaben a) und e) der Richtlinien) einmal im Monat an die von den Ersatzkassen benannten Stellen zu liefern. Die Unterlagen sind im Original in der in den Richtlinien beschriebenen Sortierreihenfolge zu übermitteln.

    Den rechnungsbegründenden Unterlagen ist bei maschineller Abrechnung ein Begleitzettel gem. § 2 Abs. 1 Buchstabe f) der Richtlinien beizufügen.
     
  6. Der Zugelassene trägt die folgenden Angaben auf dem Verordnungsblatt (Vordruckmuster 13) auf:
    • IK des Zugelassenen,
    • 5-stellige Heilmittelpositionsnummer sowie Faktor der abgegebenen Leistung(en),
    • Rechnungs- und Belegnummer,
    • eingezogener Zuzahlungsbetrag und Bruttowert der Verordnung.
  7. Der Einzug der Zuzahlung gem. § 32 Abs. 2 i. V. m. §61 Satz 3 SGB V erfolgt durch den Zugelassenen entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen. Die Berechnung der prozentualen Zuzahlung für die einzelne Leistung erfolgt auf der Basis des Vergütungssatzes für die jeweilige Leistung 8kaufmännisch gerundet). Die von den Versicherten an den Zugelassenen insgesamt gezahlten Zuzahlungsbeträge sind von den jeweiligen Endbeträgen abzusetzen.

    übersteigen prozentuale Zuzahlung und die pauschale Zuzahlung pro Verordnung den abrechnungsfähigen Betrag des Rezeptes, kommt eine Vergütung durch die Ersatzkasse nur in Betracht, wenn der Leistungserbringer der Ersatzkasse nachweist, dass der Einzug des Zuzahlungsbetrages nach Erinnerung gemäß § 43b Abs. 1 Satz 1 SGB V erfolglos geblieben ist. Die Verordnung ist aber stets unter Beachtung der technischen Anlage der Richtlinien nach § 302 SGB V der Ersatzkasse zu übermitteln.
     
  8. In der Abrechnung ist der in der jeweils geltenden Fassung der Vergütungsvereinbarung festgelegte 7-stellige Schlüssel "Leistungserbringergruppe" anzugeben. Unter diesem Schlüssel dürfen ausschließlich die von der Vergütungsvereinbarung umfassten Leistungen abgerechnet werden.

    Bei der Abrechnung sind ausschließlich die in der jeweils geltenden Fassung der Vergütungsvereinbarung aufgeführten 5-stelligen Heilmittelpositionsnummern zu verwenden.
     
  9. Bei Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen der Abrechnung kann die Ersatzkasse dem Zugelassenen die eingereichten Unterlagen oder die Datensätze unbezahlt zur Prüfung bzw. Korrektur zurückgeben. Eine Abweisung der Gesamtabrechnung ist nur bei folgenden Fehlern möglich:
    • Fehler in Datei und Dateistruktur (Technische Anlage 1),
    • Fehler in der Syntax (Technische Anlage 1),
    • Fehler bei Datenelementinhalten (Technische Anlage 1),
    • Nichtbeachtung der Regelungen zur Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege,
    • nicht ordnungsgemäße oder fehlerhafte Angaben auf den Urbelegen.
    • Nichtbeachtung der inhaltlichen Mindestanforderungen an den Begleitzettel für Urbelege (Anlage 4 der Richtlinien nach § 302 SGB V)

    Beanstandungen müssen innerhalb von 6 Monaten nach Rechnungseingang schriftlich geltend gemacht werden, es sei denn, es liegt eine unerlaubte Handlung vor1. Rückforderungen können - auch ohne Einverständnis des Zugelassenen - mit der nächsten Abrechnung verrechnet werden und sind ab der Prüfstufe IV (Prüfung im Fachverfahren der einzelnen Krankenkasse) der Technische Anlage 1 von der Ersatzkasse zu begründen. Spätere Rückforderungen können nur mit dem Einverständnis des Zugelassenen verrechnet werden, es sei denn, es liegt eine unerlaubte Handlung des Zugelassenen vor. Fälligkeit tritt in diesen Fällen nicht ein und eine Verzinsung kann nicht erfolgen.

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    1 § 12 Abs. 9 des Rahmenvertrages wird mit Wirkung ab dem 01.03.2016 mit diesem Zusatz neu gefasst.

     

  10. Die Bezahlung der Rechnungen bei elektronischer Datenübermittlung bzw. bei übermittlung auf maschinell verwertbaren Datenträgern erfolgt innerhalb von 14 Tagen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen (maschinelle Abrechnungsdaten und rechnungsbegründende Unterlagen) bei den von den Ersatzkassen benannten Stellen. Bei Zahlung durch überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wurde.

    Erfolgt keine maschinell verwertbare Datenübermittlung nach Ziffer 1, verlängert sich die Zahlungsfrist auf 4 Wochen nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen (Papierabrechnung und rechnungsbegründende Unterlagen) bei den von den Ersatzkassen benannten Stellen. Dies ist notwendig, da die Daten vor einer Bearbeitung durch die zuständige Ersatzkasse nacherfasst werden müssen.
     
  11. überträgt ein Zugelassener die Abrechnung einer Abrechnungsstelle, so hat der Zugelassene die vdek-Landesvertretung unverzüglich schriftlich hierüber zu informieren. Der vdek-Landesvertretung ist der Beginn und das Ende des Auftragsverhältnisses, der Name der beauftragten Abrechnungsstelle und das Institutionskennzeichen, unter dem die Abrechnungsstelle die Rechnungslegung vornimmt, sowie die Erteilung und der Entzug einer Inkasso-Vollmacht, mitzuteilen.

    Das Abrechnungszentrum ist verpflichtet, sich ebenfalls gemäß Ziffer 2 zum maschinellen Datenaustausch anzumelden. Abrechnungszentren liefern die Abrechnung ausschließlich im Wege der maschinell verwertbaren Datenübermittlung nach Ziffer 1.

    Der Zugelassene ist für die Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen durch das Abrechnungszentrum verantwortlich.

    Hat der Zugelassene dem Abrechnungszentrum eine Inkasso-Vollmacht erteilt, erfolgt die Zahlung an das Abrechnungszentrum für die Ersatzkassen mit schuldbefreiender Wirkung. Wird dem Abrechnungszentrum die Inkasso-Vollmacht entzogen, ist dies der Ersatzkasse durch Einschreiben-Rückschein, Fax oder per Email zur Kenntnis zu bringen. Die schuldbefreiende Wirkung der Zahlung der Ersatzkasse an das Abrechnungszentrum entfällt 3 Arbeitstage nach Eingang der Mitteilung über den Entzug der Inkasso-Vollmacht.
     
  12. Sofern die Rechnungslegung einer Abrechnungsstelle gemäß Ziffer 11 übertragen werden soll, ist der Auftragnehmer unter besonderer Berücksichtigung der von ihm getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Sicherstellung der Maßgaben dieses Vertrages und des § 6 Abs. 1 BDSG durch den Zugelassenen auszuwählen. Die getroffene Vereinbarung über Datenschutz und Datensicherung beim Auftragnehmer (Abrechnungsstelle) ist der vdek-Landesvertretung vorzulegen.
     
  13. Für Anspruchsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylBLG), dem Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Bundessozialhilfegesetz (SGB XII), dem Häftlingshilfegesetz (HHG), dem Opferentschädigungsgesetz (OEG), dem Bundesinfektionsschutzgesetz (BInfSchG), dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) sowie Personen, die nach zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht im Auftrag ausländischer Krankenversicherungsträger betreut werden, ist der Krankenkasse eine Einzelrechnung in Papierform zu erstellen. Die Verordnung(en) ist/sind der monatlichen Abrechnung stets gesondert beizufügen.
  14. Der vom Vertragsarzt auf der Verordnung angegebene Indikationsschlüssel ist in der Abrechnung (im vorgesehen Datenfeld ) den Ersatzkassen zu übermitteln.

§ 13
Vertragspartnerschaft

  1. Der Vertrag geht vom Grundsatz vertrauensvoller Zusammenarbeit aus.
     
  2. Die Vertragspartner verpflichten sich, mit allen ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Zweifelsfragen, die sich aus diesem Vertrag ergeben, werden von den Vertragspartnern gemeinsam geklärt.

§ 14
Vertragsausschuss

  1. Zur Klärung von gravierenden Meinungsverschiedenheiten und Zweifelsfragen zwischen den Ersatzkassen und den Leistungserbringern wird ein Vertragsausschuss gebildet werden. Dieser setzt sich aus Vertretern des vdek einerseits und Vertretern der Berufsverbände andererseits paritätisch zusammen.

     
  2. Der Vertragsausschuss ist auf schriftlichen Antrag eines Vertragspartners einzuberufen.

§ 15
Vertragsverstöße; Regressverfahren

  1. Erfüllt ein Heilmittelerbringer die ihm obliegenden Pflichten nicht vertragsgemäß, so kann ihn der vdek schriftlich verwarnen; der vdek setzt eine angemessene Frist für die Beseitigung des Vertragsverstoßes durch den Heilmittelerbringer fest.
     
  2. Bei schwerwiegenden oder wiederholten Vertragsverstößen kann der vdek im Einvernehmen mit dem Vertragsausschuss (§ 14) nach erfolgter Anhörung eine angemessene Vertragsstrafe bis zu 50.000,- EURO festsetzen. Der Vertragsausschuss kann auf Antrag die Vertragsstrafe analog § 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB IV stunden. Schwerwiegende Vertragsverstöße rechtfertigen auch den sofortigen Zulassungswiderruf. Unabhängig davon ist der entstandene Schaden zu ersetzen. Zu den schwerwiegenden Vertragsverstößen zählen insbesondere:
  • Nichterfüllung der sächlichen und/oder räumlichen und/oder fachlichen und/oder personellen Voraussetzungen
  • Abrechnung nicht erbrachter Leistungen
  • wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz (vgl. § 10)
  • nicht fristgerechte Beseitigung von Beanstandungen
  • änderung der Verordnung ohne Abstimmung mit dem verordnenden Vertragsarzt.

§ 16
Inkrafttreten

  1. Dieser Vertrag tritt am 01.04.2013 in Kraft. Er wird auf unbestimmte Zeit geschlossen und kann unter Einhaltung einer Frist von 6 Monaten zum Schluss eines Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden.
  2. Für bisher Zugelassene gilt dieser Vertrag, ohne dass der Zugelassene eine gesonderte Erklärung abgeben muss.
  3. Die Vertragspartner vereinbaren, änderungen der Heilmittelrichtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V, sofern sie den Inhalt und die Leistungsbeschreibung dieses Vertrages betreffen und somit vertragsrelevant sind, unverzüglich in den Vertrag aufzunehmen.

§ 17
Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages nichtig sein oder durch gesetzliche Neuregelungen ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieses Vertrages im übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen.

PROTOKOLLNOTIZEN

zum Vertrag zwischen den Berufsverbänden
sowie
vdek
vom 01.04.2013

Zu § 9 Ziff. 4
Die Vertragspartner stimmen überein, dass bei der Umsetzung des Vertrages den unterschiedlichen Bedingungen in Ost und West angemessen Rechnung getragen werden sollte.

Zu § 12 Ziff. 1
Sollten in den Richtlinien nach § 302 SGB V Regelungen getroffen werden, die über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens hinausgehen (wie z. B. die Zahlungsfrist), sind hierzu vertragliche Regelungen zu treffen.