Anlagen 1, 2 und 3 zu:
Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und 
schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C

Anlage 1

 

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Anlage 2

Empfehlungen zur kriterienbezogenen Dauer der Kostenbewilligung bei stationären neurologischen Rehabilitationsmaßnahmen von Patienten mit schweren und schwersten neurologischen Erkrankungen in der Phase C

vom 9. November 1998

Inhalt:

Vormerkungen

1. Aktuelle Probleme
2. Empfehlungen zur ersten Kostenzusage bei Patienten der Phase C
3. Reihenfolge der einzelnen Phasen der neurologischen Rehabilitation
4. Kriterienbezogene Fallgruppen in der Phase C
5. Neurologische Rehabilitation nach Krankenhausbehandlung bis zu 18 Monate nach Akutereignis
6. Neurologische Rehabilitation nach mehr als 18 Monate zurückliegendem Akutereignis
7. Neurologische Rehabilitation bei chronisch fortschreitenden neurologischen Erkrankungen bei vorhandenem Rehabilitationspotential
8. Behandlungsdauer bei den Fallgruppen
9. Neurologische Rehabilitation nach Krankenhausbehandlung bis zu 18 Monate nach Akutereignis
10. Neurologische Rehabilitation nach mehr als 18 Monate zurückliegendem Akutereignis oder bei chronisch fortschreitenden neurologischen Erkrankungen
11. Übersicht über die medizinisch notwendige Behandlungsdauer bei den Fallgruppen in der Phase C
12. Beendigung der Phase C
13. Geriatrische Rehabilitation

Vorbemerkungen

Die neurologische Rehabilitation von Patienten der Phase C, aber auch der anderen Phasen, besonders der Phase D, stellt an die durchführende Einrichtung hohe Anforderungen. Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Erbringung der Rehabilitationsleistungen ist nur in darauf spezialisierten, ausgewiesenen neurologischen Reha-Fachkliniken sichergestellt.

Grundlage der folgenden Ausführungen sind die „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) vom 02. November 1995.

Nach Ziffer 3.2.5 dieser Empfehlungen benötigt man in der Phase C folgende Behandlungs-/Rehabilitationszeiten:

– In der Regel 8-wöchige Beobachtungs- und Rehabilitationsphase zur Klärung des Rehabilitationspotentials
– bis zu 6 Monate, bei besonderer medizinischer Indikation und günstiger Prognose auch länger
– Abbruch der Phase C, wenn über mindestens 8 Wochen kein funktioneller Zugewinn feststellbar ist. Im begründeten Einzelfall kann die Behandlung auch über einen längeren Zeitraum unter Berücksichtigung der bisherigen Behandlungsdauer fortgesetzt werden. Bei Kindern kann ein wesentlich längerer Zeitraum als 8 Wochen erforderlich sein.

1. Aktuelle Probleme

Im Bereich der neurologischen Rehabilitation ist es durch die Neufassung der §§ 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V und 15 Abs. 3 SGB VI („3-Wochen-Re-geldauer“ medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen) zu einer Entwicklung gekommen, die die Qualität der stationären neurologischen Rehabilitation gefährden und in unproduktiver Weise Ressourcen binden kann:
– Die primär auf 3 Wochen beschränkte Kostenzusage impliziert häufig, daß die Entscheidung zur Verlängerung und Formulierung des Verlängerungsantrages bereits zum Ende der ersten Behandlungswoche erfolgen muß. Dies führt zu wenig fundierten Aussagen über Rehabilitationsdiagnosen und Rehabilitationsziele und stellt eine erhebliche Arbeitsbelastung der Klinikärzte, Sachbearbeiter der Krankenkassen und Gutachter beim Medizinischen Dienst dar.
– Es besteht die Gefahr, daß gerade neurologisch schwerkranke Patienten (Phase C), bei denen das Rehabilitationsziel erst erarbeitet werden muß, durch die verkürzte Kostenzusage und die nach einer Behandlungswoche noch unvollständig zu erkennenden Rehabilitationsziele aus dem Rehabilitationsprozeß herausfallen.

2. Empfehlung zur ersten Kostenzusage bei Patienten der Phase C*)

Die erste Kostenzusage sollte bei neurologischen Patienten der Phase C mindestens 4 Wochen betragen.

Denn in der neurologischen Rehabilitation verläuft die Therapie in wichtigen Anteilen in aufeinander aufbauenden Stufen. Im Sinne des Wiedererlernens nach der Hirnschädigung werden zur Verbesserung der Funktionen zunächst basale Funktionen geübt und erst nach befriedigendem Fortschritt höhere Funktionen darauf aufgebaut.

Grundlage für die Festlegung der Rehabilitationsziele und die Abschätzung der Rehabilitationsfähigkeit sowie des Rehabilitationspotentials ist ein umfassendes neurologisches Reha-Assessment*) eines in der neurologischen Rehabilitation erfahrenen Facharztes für Neurologie und Psychiatrie (Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen bzw. Sozialmedizin), das zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wird. In Anbetracht der Komplexität der Funktionsstörungen nach einer Hirnschädigung (z.B. Sprachstörungen, Gedächtnisstörungen, motorische und sensorische Störungen) benötigt man für dieses Assessment in der Regel bis zu 10 Kalendertage. Ein erforderlicher Verlängerungsantrag über die erste Kostenzusage von vier Wochen hinaus kann daher nicht vor Abschluß der zweiten Behandlungswoche gestellt und begründet werden. Es ist erforderlich, die Entlassung mindestens eine Woche vorher zu planen.

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*) Vgl. Anlage 3

3. Reihenfolge der einzelnen Phasen der neurologischen Rehabilitation

Die Phaseneinteilung (A bis F) basiert auf der Klassifizierung des kurativmedizinischen, pflegerischen und rehabilitativen Aufwands. Ein chronologischer Ablauf wird durch diese Phaseneinteilung nicht vorgegeben. Entsprechend dem Krankheitsverlauf können auch Phasen (z.B. Phase B oder C) übersprungen werden. Der entgegengesetzte Verlauf, z.B. von den Phasen F oder E in Richtung der Phasen D, C, B oder sogar A ist bei fortschreitenden neurologischen Erkrankungen ebenfalls möglich.

4. Kriterienbezogene Fallgruppen in der Phase C

In der Phase C, wie sie in den BAR-Empfehlungen zur neurologischen Rehabilitation definiert ist, werden Patienten ähnlichen kurativmedizinischen, pflegerischen und rehabilitativen Aufwands eingruppiert. Abhängig von der zugrunde liegenden neurologischen Erkrankung und deren Aktualität bzw. Chronizität ist bei diesen Patienten mit unterschiedlichen Verläufen zu rechnen.

In der Phase C werden Patienten mit u.a. folgenden Krankheitsbildern rehabilitiert:

4.1 Neurologische Rehabilitation nach Krankenhausbehandlung bis zu 18 Monate nach Akutereignis

• wegen eines Akutereignisses, z.B.

– Schädel-Hirn-Trauma
– Schlaganfall
– Hirnblutung 
– Hirnentzündung
– Hirnabszeß
– neurochirurgische Behandlung eines Hirntumors
– Guillain-Barré-Syndrom,

• oder wegen einer akuten Verschlechterung einer chronischen Erkrankung, z.B.

– Multiple Sklerose

– chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

4.2 Neurologische Rehabilitation nach mehr als 18 Monate zurückliegendem Akutereignis

Die stationäre Rehabilitation dient der Ausschöpfung, ggf. der Überprüfung des Rehabilitationspotentials bei Patienten, die bisher keine adäquate Rehabilitation erhalten haben oder die einer erneuten Rehabilitation bedürfen.

Im Rahmen der in den BAR-Empfehlungen aufgeführten Rehabilitations-/Behandlungsziele der Phase C liegen folgende Behandlungsschwerpunkte vor:

– Funktions- und Fähigkeitsstörungen zu bessern,

– eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten,

– Pflegebedürftigkeit zu beseitigen, zu bessern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.

4.3 Neurologische Rehabilitation bei chronisch fortschreitenden neurologischen Erkrankungen bei vorhandenem Rehabilitationspotential

(ohne vorausgegangene Krankenhausbehandlung), z.B.

– Multiple Sklerose (mit chronisch progredientem Verlauf)

– Parkinson-Syndrom

– neuro-degenerative Systemerkrankungen

– hirnatrophische Prozesse

– Myopathien.

Im Rahmen der in den BAR-Empfehlungen aufgeführten Rehabilitations-/Behandlungsziele der Phase C liegen folgende Behandlungsschwerpunkte vor:

– Funktions- und Fähigkeitsstörungen zu bessern,

– eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten,

– Pflegebedürftigkeit zu beseitigen, zu bessern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.

5 Behandlungsdauer bei den Fallgruppen

5.1 Neurologische Rehabilitation nach Krankenhausbehandlung bis zu 18 Monate nach Akutereignis (Ziffer 4.1)

Die Empfehlungen der BAR zur neurologischen Rehabilitation in den Phasen B und C (Ziffer 3.2.5) sollten hier uneingeschränkt angewandt werden.

5.2 Neurologische Rehabilitation nach mehr als 18 Monate zurückliegendem Akutereignis (Ziff. 4.2) oder bei chronisch fortschreitenden neurologischen Erkrankungen (Ziff. 4.3)

In diesen Fällen wird in der Regel eine 4-8-wöchige stationäre Rehabilitationsbehandlung ausreichen. Eine länger als 8-wöchige stationäre Behandlung wird nur in seltenen, besonders gelagerten Einzelfällen erforderlich sein. Bei diesen Krankheitsbildern soll die stationäre Rehabilitationsbehandlung beendet werden, wenn bei ungestörtem Therapieverlauf über 2 Wochen kein funktioneller Zugewinn mehr erreicht werden kann. Dabei wird unter „funktionellem Zugewinn“ ein Behandlungsfortschritt bezüglich der verschiedenen individuellen Behandlungsziele der Phase C verstanden.

6. Übersicht über die medizinisch notwendige Behandlungsdauer bei den Fallgruppen in der Phase C*