Wir suchen Verstärkung für unser
Team!
Die seit Jahren im Kölner Süden
etablierte, inhabergeführte
„Praxis für Physiotherapie Ewa
Schreier“ sucht ab sofort
Teamverstärkung (m/w/d) in Voll-
oder Teilzeit im Kölner Süden,
Unter den Ulmen 5. Unsere
Räumlichkeiten liegen im Stadtteil
Marienburg und sind auch mit
öffentlichen Verkehrsmitteln
hervorragend zu erreichen. Unsere
kleinen und großen Patienten
schätzen unsere Empathie, unser
Fachwissen, unsere
Behandlungserfolge und unser...
Team!
Die seit Jahren im Kölner Süden
etablierte, inhabergeführte
„Praxis für Physiotherapie Ewa
Schreier“ sucht ab sofort
Teamverstärkung (m/w/d) in Voll-
oder Teilzeit im Kölner Süden,
Unter den Ulmen 5. Unsere
Räumlichkeiten liegen im Stadtteil
Marienburg und sind auch mit
öffentlichen Verkehrsmitteln
hervorragend zu erreichen. Unsere
kleinen und großen Patienten
schätzen unsere Empathie, unser
Fachwissen, unsere
Behandlungserfolge und unser...
Mit diesem Satz begann gestern eine Urteilsbegründung, die eine leider sehr unangenehme Interpretation festschreibt: Physiotherapeuten sind verpflichtet, Rezepte auf vollständige, inhaltliche Plausibilität und ärztliche Fehler zu überprüfen.
Aber von vorne:
Die AOK Baden-Württemberg hatte einer Physiotherapeutin die Zahlung eines Rezepts verweigert, da es nicht den Heilmittelrichtlinien (HMR) entsprechend ausgestellt war. Mit Unterstützung ihres Verbands, dem ZVK Landesverband Baden-Württemberg, klagte sie dagegen. Der ZVK entschloss sich, dieses Verfahren als Musterklage zu führen, damit abschließend geklärt werden könne, ob und inwieweit Physiotherapeuten Rezepte zu überprüfen hätten. Das Sozialgericht (die 1. Instanz) verurteilte die AOK zur Zahlung, mit der Begründung, dass die Rahmenverträge eine solche Prüfpflicht nicht vorsähen. Gegen dieses Urteil legte die AOK Berufung ein, so ging es in die nächste Instanz. Das Landessozialgericht (2. Instanz) urteilte aber nicht im Sinne des ZVK, denn es stellte fest, dass der Verband gar nicht klageberechtigt sei (wir berichteten). Dieses Urteil wiederum behagte dem Verband nicht, so kam es gestern zur endgültigen Verhandlung vor dem obersten Gericht, dem Bundessozialgericht (BSG) in Kassel.
Die Kasseler Richter, unter dem Vorsitz des Präsidenten des BSG, hatten nun in letzter Instanz den Streit zu entscheiden. Spannend war die Frage, ob sich das Gericht auch dazu äußern würde, ob und wie weit Therapeuten eine Prüfpflicht hätten. Da es mittlerweile etliche Klageverfahren, nicht nur in Baden-Württemberg, wegen Absetzungen der Krankenkassen gibt, hatte dieses Verfahren grundsätzliche Bedeutung. Eine Entscheidung des BSG hat grundsätzliche Bedeutung für alle Therapeuten und Kassen.
Das Gericht äußerte sich tatsächlich zur Prüfpflicht, und zwar leider sehr deutlich: Die Berufung des Verbandes hatte keinen Erfolg, die AOK darf von Therapeuten verlangen, Rezepte auf Gültigkeit zu überprüfen.
Rahmenverträge nicht maßgeblich
In der mündlichen Begründung ließ der Vorsitzende des 1. Senats keinen Zweifel: Therapeuten haben eine umfassende Kontrollpflicht. Nicht nur formell, auch inhaltlich müssen Therapeuten Rezepte auf Gültigkeit kontrollieren. Heilmittelerbringer sind verpflichtet, Rezepte vollständig auf Plausibilität zu prüfen. Diese Pflicht besteht unabhängig von rahmenvertraglichen Vereinbarungen.
Die AOK muss ungültige Rezepte nicht vergüten. Leistungserbringer sind verpflichtet, Rezepte auf erkennbare ärztliche Fehler zu überprüfen. Die Heilmittelrichtlinien (HMR) sind auch für Therapeuten verbindlich. Rezepte, die nicht HMR-konform ausgestellt seien, sind ungültig und müssen von den Krankenkassen nicht erstattet werden.
Was bedeutet das für Therapeuten?
Die Richter haben sich unmissverständlich ausgedrückt: Krankenkassen müssen Rezepte nicht erstatten, wenn sie ungültig sind. Gültig sind Rezepte, wenn sie den HMR entsprechend ausgestellt sind. Das bedeutet, dass sämtliche Angaben auf dem Rezept den HMR sowie dem Heilmittelkatalog (HMK) entsprechen müssen. Dies umfasst alles, was erkennbar falsch ist.
Die Richter haben ausdrücklich eine "inhaltliche" Prüfpflicht hervorgehoben. Das bedeutet z.B. dass Indikationsschlüssel und Leitsymptomatik dem HMK entsprechen müssen. Die Anzahl der verordneten Behandlungen z.B. im Regelfall lassen sich ebenfalls dem HMK entnehmen und sind zu prüfen. Sollten diese Angaben nicht dem HMK entsprechen, muss eine Kasse das Rezept nicht vergüten, ein Therapeut hätte in dem Fall also umsonst gearbeitet.
Teures Vergnügen für den ZVK: 60.000 Euro Gerichtskosten, 100.000 Euro Anwaltskosten?
Das Gericht verabreichte dem anwesenden Anwalt des ZVK, Geschäftsführer Esser, aber noch eine weitere bittere Pille: Da der Verband den Prozess verloren hat, muss der ZVK (bzw. seine Mitglieder) sämtliche Gerichts- und Anwaltskosten aller drei Instanzen tragen. Diese richten sich nach dem Streitwert und den legte das Gericht auf das höchstmögliche Maß fest: 2,5 Millionen Euro! Mehr ist nach geltendem Recht nicht möglich. Allein die Gerichtskosten, die der ZVK begleichen muss, betragen rund 60.000 Euro. Hinzu kommen evtl. Anwaltskosten der Gegenseite, die sich nach der Gebührenordnung auf ca. 100.000 Euro belaufen. Sollte die Kanzlei von Herrn Esser dessen Dienste dem Verband in Rechnung stellen, muss der ZVK diese Gebühren zusätzlich begleichen.
Die entstandenen Kosten sind umso pikanter, da es für die Urteilsfindung ganz und gar unnötig war, dass der ZVK als Kläger aufgetreten ist: Das Urteil wäre inhaltlich zur Prüfpflicht auch ohne Verband unverändert. Die Kosten für die Physiotherapeutin betragen aber nur ein Zwanzigstel, für den Verband legten die Richter aber die "Höchststrafe" (2,5 Mio. Euro) fest. Bezahlen müssen es letztendlich die Mitglieder mit ihren Beiträgen.
ZVK Baden-Württemberg
Der ZVK Baden-Württemberg hatte seine Mitglieder in den letzten Jahren immer wieder ermuntert, bei Rezeptkürzungen der AOK, eine Klage einzureichen, und auf die nahezu sicher positiven Ergebnisse eines Gerichtsverfahrens verwiesen. Auf die rund 100 Therapeuten, die diesem Rat gefolgt sind, dürften nun entsprechende Gerichts- und Anwaltskosten zukommen, da sie nach dem gestrigen Urteil die Ansprüche der AOK wohl anerkennen müssen.
Die genaue schriftliche Begründung wird in Kürze veröffentlicht, wie der Vorsitzende bekannt gab. Dann werden alle Einzelheiten nachzulesen sein.
Das Urteil ist rechtskräftig, eine Berufung ist nicht möglich.
Frieder Bothner
physio.de
PS:
Das Urteil selbst finden Sie in unserer Infothek in der Rubrik Urteile unter dem Schlagwort Prüfpflicht konkret hier.
PrüfpflichtBSGUrteilZVK
Mein Profilbild bearbeiten