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Therapiemethoden

Vojta bei Schlaganfallpatienten

Pilotstudie untersucht Wirksamkeit der Vojta-Therapie in der Frührehabilitation nach Apoplex.

23.04.2021 • 14 Kommentare

Grundsätzliches
Wie die Bobath-Therapie beruht auch die Vojta-Methode auf den neurophysiologischen Zusammenhängen der Hirnfunktion. Im Gegensatz zur Bobath-Therapie, die nahezu gleichermaßen bei Kindern und Erwachsenen angewandt wird, sind die Diagnostik- und Therapieverfahren nach Vojta überwiegend im Bereich der Pädiatrie zu finden.

Prof. Dr. Václav Vojta, tschechischer Neurologe und Namensgeber dieser Therapiemethode, war in den 1960er Jahren der Annahme, dass es durch das wiederholte reflektorische Auslösen angeborener Bewegungen zu einer Freischaltung oder Neubahnung blockierter Netzwerke im zentralen Nervensystem komme.

Die sogenannte Reflexlokomotion soll durch Druckkontakte auf bestimmte Zonen an Rumpf und Extremitäten ausgelöst und gefördert werden. Obwohl die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, insbesondere solche mit Zerebralparese, im Fokus dieser neurologischen Behandlungsmethode steht, werden auch Erwachsene mit verschiedenen neurologischen Erkrankungen nach Vojta therapiert.

Die Studie
Im Klinikum Frankfurt Höchst sind dies zumeist Schlaganfallpatienten in der Akutphase auf der Sroke Unit. Die Therapieerfolge der letzten Jahre haben Corina Epple und ihre Frankfurter Kollegen dazu veranlasst, in einer Pilotstudie zu überprüfen, in wiefern Patienten nach einem Apoplex tatsächlich von der Therapie nach Vojta profitieren.

Design
Insgesamt 40 Patienten im Alter zwischen 66 und 80 Jahren entsprachen den Inklusionskriterien der Studie. Ausschlaggebend war hier in erster Linie der zeitnahe Therapiebeginn. Dieser sollte spätestens 72 Stunden nach dem Zeitpunkt des Apoplexes erfolgen. Alle inkludierten Patienten zeigten eine ausgeprägte Hemiparese, mussten jedoch kommunikationsfähig sein. Die Therapie wurde über einen Zeitraum von neun Tagen durchgeführt. Einmal täglich wurde die Hälfte der Patienten nach der Vojta-Methode therapiert, während die andere Hälfte konventionelle Physiotherapie erhielt. Letztere beinhaltete neben sensomotorischen Übungen das Training der ADL-Funktionen (Activities of Daily Living), passive Mobilisation und Kräftigung verschiedener Gelenke und des Rumpfes sowie Übungen im Stehen und Gehen.

Evaluation
Das primäre Ziel beider Therapiegruppen war die Verbesserung der Rumpfkontrolle der Patienten. Dieses wurde anhand des Trunk Control Test (TCT) am zweiten, fünften und neunten Tag der Rehabilitation überprüft. Innerhalb des TCT soll der Patient folgende Aufgaben durchführen:

• Transfer aus der Rückenlage auf die betroffene Seite
• Transfer aus der Rückenlage auf die nicht betroffene Seite
• Transfer aus der Seitlage in den Sitz
• 30 Sekunden freies Sitzen, die Füße berühren dabei den Fußboden

Insgesamt können bei diesem Test max. 100 Punkte erreicht werden, 25 pro Teilbereich. Jede der vier Aufgaben wird wie folgt beurteilt:

• 0 Punkte - der Patient ist nicht in der Lage, die Aufgabe eigenständig und ohne fremde Hilfe durchzuführen
• 12 Punkte - der Patient kann die Aufgabe durchführen, braucht dabei nur wenig Unterstützung oder zeigt bei der Durchführung kompensatorische Abweichungen
• 25 Punkte - der Patient führt die Aufgabe eigenständig durch

Ergebnisse
Nach neun Tagen erreichten die Patienten der Vojta-Gruppe bei diesem Test eine mediane Verbesserung von 25,5 Punkten. Die Patientengruppe, die während der Frührehabilitation mit Hilfe der konventionellen Physiotherapie behandelt wurde, erreichte hingegen im Median eine Verbesserung von null Punkten (!).

Der Therapieverlauf wurde außer mittels des TCT's, der zur Überprüfung des primären Ziels dienen sollte, noch mit Hilfe der NIH-Stroke Scale und der MESUPES (Motor Evaluation Scale for Upper Extremity in Stroke Patients), dem Barthel Index (BI) sowie der modifizierten Rankin Scale (mRS) evaluiert. Die Vojta-Gruppe erzielte auch in all diesen weiteren Tests bessere Ergebnisse.

Insbesondere die Ergebnisse des TCT führen Epple und ihr Team zu der Beurteilung, dass die Therapie nach Vojta eine effektive Therapiemethode bei der Behandlung von Schlaganfallpatienten in der Frührehabilitationsphase ist. Weitere größer angelegte Studien wären hier sicherlich sehr wünschenswert und sind auch angedacht.

Franziska Stelljes / physio.de

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Vojta Therapiemethoden Apoplex Studie Trunk Control Test

Es gibt 14 Beiträge

Tiefschwarz

23.04.2021 15:01

Sehr geehrte Frau Stelljes,

Mit größtem Respekt für ihre Arbeit möchte ich mich dennoch einmal kritisch zu ihrer Interpretation der vorliegenden Pilotstudie äußern.

Sie führen als Ergebnis auf:
1. Dass die Verbesserung im TCT von der Eingangsmessung zur Zwischenmessung (am 9. Tag) bei der Vojtagruppe bei 25,5 und der Kontrollgruppe bei 0 lag. Was zunächst korrekt ist, allerdings der Anführung der Limitationen der Studie bedarf. Die Ausgangswerte der beiden Gruppen differierten maximal (p=0.006 = extrem signifikant). So hatte die Vojtagruppe einen Ausgangswert im Median von 25 (min:0 - max:43) und die Kontrollgruppe einen Wert von 56 (42,5 - 87). Schaut man sich nun die Endergebnisse zum TCT am Tag 9 an (Additional File 7) sieht man in den Ergebnissen, dass die beiden Gruppen nun im Median auf Vojta:72 (36,5-75) und Kontrolle:74 (49-100) Punkte kommen. Dies gibt keine statistische und/oder klinische Signifikanz wieder.

Auch wird beim Betrachten des Boxplot ersichtlich, dass es eine sehr große Schnittmenge zwischen den Gruppen gibt. Was nicht verwundert, denn die Wahrscheinlichkeit, dass sich Patient*innen, die einen Anfangsscore von 87 haben, um mehr als 13Punkte verbessern, ist eben unmöglich, wenn der Score nur bis 100 geht. So war es für die Kontrolle eben nur möglich, im Median 44 Punkte Verbesserung zu generieren, wohingegen die Vojta-Gruppe eben 75 Punkte Potential mitbrachte.

2. Dass auch die anderen Scores wie NIH, MESUPES, BI sowie mRS die Vojtagruppe besser abschnitt.
a) Im MESUPES ist zu Eingang die Zwischengruppendifferenz (0.147) deutlich, was ähnlich wie bei der Beurteilung des TCT zu Verzerrungen führt.

b) Gleiches gilt für den BI und den NIH.

c) Und auch für den mRS zeigt sich vorher ein deutlicher Gruppenunterschied und dieser löst sich zum neunten Tag nicht ab.

Abschließend muss noch hinzugefügt werden, dass die Gruppen insgesamt (nicht nur bei den Messwerten) stark differierten. So gab es in den Gruppen folgende Unterschiede bei den folgenden Werten:
A) 10% mehr rezidive Schlaganfälle in der Kontrollgruppe
B) 5% mehr hämorrhagische Schlaganfälle in der Kontrollgruppe
C) 32% mehr rechts Betroffene in der Vojtagruppe
D) 25% mehr Thrombektomien bei der Kontrollgruppe
E) 1 Hirnödem mit Koma zu 0 in der Vojtagruppe
F) 1 Todesfall in der Kontrollgruppe zu 0 in der Vojtagruppe

Unter Berücksichtigung dieser ganzen Aspekte darf die Aussage, „Vojta hilft in den ersten 9Tagen nach Schlaganfall besser als konventionelle Therapie“, anhand der vorliegenden Arbeit nicht getroffen werden. Da weitere Literatur zum Thema Vojta bei Schlaganfall wenig verfügbar ist und die vorhandenen Daten nicht für eine Anwendung von Vojta spricht, ist auch hieraus keine weitere Schlussfolgerung möglich.

Ich danke für ihr Engagement und freue mich auf Antwort zu meiner Kritik.
Mit freundlichen Grüßen
Martin Römhild

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Sehr geehrte Frau Stelljes, Mit größtem Respekt für ihre Arbeit möchte ich mich dennoch einmal kritisch zu ihrer Interpretation der vorliegenden Pilotstudie äußern. Sie führen als Ergebnis auf: 1. Dass die Verbesserung im TCT von der Eingangsmessung zur Zwischenmessung (am 9. Tag) bei der Vojtagruppe bei 25,5 und der Kontrollgruppe bei 0 lag. Was zunächst korrekt ist, allerdings der Anführung der Limitationen der Studie bedarf. Die Ausgangswerte der beiden Gruppen differierten maximal (p=0.006 = extrem signifikant). So hatte die Vojtagruppe einen Ausgangswert im Median von 25 (min:0 - max:43) und die Kontrollgruppe einen Wert von 56 (42,5 - 87). Schaut man sich nun die Endergebnisse zum TCT am Tag 9 an (Additional File 7) sieht man in den Ergebnissen, dass die beiden Gruppen nun im Median auf Vojta:72 (36,5-75) und Kontrolle:74 (49-100) Punkte kommen. Dies gibt keine statistische und/oder klinische Signifikanz wieder. Auch wird beim Betrachten des Boxplot ersichtlich, dass es eine sehr große Schnittmenge zwischen den Gruppen gibt. Was nicht verwundert, denn die Wahrscheinlichkeit, dass sich Patient*innen, die einen Anfangsscore von 87 haben, um mehr als 13Punkte verbessern, ist eben unmöglich, wenn der Score nur bis 100 geht. So war es für die Kontrolle eben nur möglich, im Median 44 Punkte Verbesserung zu generieren, wohingegen die Vojta-Gruppe eben 75 Punkte Potential mitbrachte. 2. Dass auch die anderen Scores wie NIH, MESUPES, BI sowie mRS die Vojtagruppe besser abschnitt. a) Im MESUPES ist zu Eingang die Zwischengruppendifferenz (0.147) deutlich, was ähnlich wie bei der Beurteilung des TCT zu Verzerrungen führt. b) Gleiches gilt für den BI und den NIH. c) Und auch für den mRS zeigt sich vorher ein deutlicher Gruppenunterschied und dieser löst sich zum neunten Tag nicht ab. Abschließend muss noch hinzugefügt werden, dass die Gruppen insgesamt (nicht nur bei den Messwerten) stark differierten. So gab es in den Gruppen folgende Unterschiede bei den folgenden Werten: A) 10% mehr rezidive Schlaganfälle in der Kontrollgruppe B) 5% mehr hämorrhagische Schlaganfälle in der Kontrollgruppe C) 32% mehr rechts Betroffene in der Vojtagruppe D) 25% mehr Thrombektomien bei der Kontrollgruppe E) 1 Hirnödem mit Koma zu 0 in der Vojtagruppe F) 1 Todesfall in der Kontrollgruppe zu 0 in der Vojtagruppe Unter Berücksichtigung dieser ganzen Aspekte darf die Aussage, „Vojta hilft in den ersten 9Tagen nach Schlaganfall besser als konventionelle Therapie“, anhand der vorliegenden Arbeit nicht getroffen werden. Da weitere Literatur zum Thema Vojta bei Schlaganfall wenig verfügbar ist und die vorhandenen Daten nicht für eine Anwendung von Vojta spricht, ist auch hieraus keine weitere Schlussfolgerung möglich. Ich danke für ihr Engagement und freue mich auf Antwort zu meiner Kritik. Mit freundlichen Grüßen Martin Römhild

Friedrich Merz

23.04.2021 15:39

Sehr geehrter Herr Römhild,

haben Sie vielen Dank für Ihren "größten Respekt" und Ihr Engagement.
Beim Erstellen des Artikels standen wir in sehr sehr engem Austausch sowohl mit der Internationalen Vojta Gesellschaft im Ganzen als auch mit den Studienbeteiligten in Frankfurt-Höchst im Einzelnen.

Letztere gaben jeden einzelnen Satz des Artikels frei.

Gerne stellen wir daher zum kollegialen Austausch für Sie den Kontakt mit der Internationalem Vojta Gesellschaft her - wenn Sie das möchten.

Mit freundlichen Grüßen aus der Redaktion
Friedrich Merz

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• Tiefschwarz

kroetzi

23.04.2021 16:35

@Tiefschwarz
Gibts das auch in verständlichem Deutsch für nicht so schlaue Mitleser?
Mit den ganzen Abkürzungen kann ich z.B nichts anfangen.
Sorry dieser Text und die darin enthaltenen Aussagen sind wohl nur für erlesene Fachkreise gedacht.

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Tiefschwarz

23.04.2021 17:15

@kroetzi Danke das sie nachfragen und ich bitte um Entschuldigung für die missverständliche Ausdrucksweise.

Die ganzen Abkürzungen sind jeweils Messinstrumente wie der Barthelindex und Co. Diese werden auch im Artikel als Links angeboten um nachzuschauen was sie bedeuten.

Die Gruppen unterscheiden sich im TCT = Trunk Control Test zu beginn der Untersuchung um 31 Punkte.

Die Gruppe die KEINE Vojta erhalten haben waren so viel besser, dass sie sich nicht so stark verbessern KONNTEN wie die Gruppe die Vojta ERHALTEN hat.

Und auch in den anderen Messungen wie z.B. den Barthelindex war dies der Fall.

Außerdem war die KEIN-Vojta Gruppe von Schwereren Schlaganfallvarianten betroffen.

Kurz: Anhand der Studie ist aufgrund der sehr starken Unterschiede der beiden verglichenen Gruppe die Aussage unter "Ergebnissen" die hier getroffen wird, nicht bzw. nur extrem eingeschränkt möglich.

Ich hoffe ich konnte es nun verständlicher ausdrücken.
Sollten noch Fragen offen bleiben, melden sie sich bitte.

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• redvine

• petra858

kroetzi

23.04.2021 18:25

@Tiefschwarz
Vielen Dank für die ausführliche Antwort und dass sie sich die Zeit dafür genommen haben. Nun sehe ich schon klarer.
Liebe Grüße und ein schönes Wochenende.

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• Tiefschwarz

• Daniel Bombien

Lystric

25.04.2021 17:16

Herzlichen Dank für die Korrektur der Gesamtbewertung. Zeigen die verschiedenen Interpretationen der Werte doch wie vorsichtig und mit welcher Fachkenntnis man an die Bewertung von Studien herangehen muß. Ich bedanke mich für Ihren Kommentar Herr Römhild.

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• Tiefschwarz

• petra858

Philipp Morlock

24.04.2021 18:57

Studien mit vierstellig Teilnehmern sind nicht so einfach zu machen. Klar.
Aber es wäre schön zumindest den zweistelligen Bereich hinter sich lassen zu können.

Ich bin allerdings auch ein Rohdatenfetischist. So uninterpretiert wie möglich.

Benötigt man immer eine Kontrollgruppe? Nehmen wir mal an, man therapiert 10000 Leute und misst sauber relevante Veränderungen. Und es zeigen sich signifikante positive Veränderungen bei nicht unter 60% der Teilnehmer in einem Vierteljahresrahmen. Dann kann man immerhin sagen, das man das mit 10000 Leuten ein Vierteljahr gemacht hat, und mindestens 6000 von denen haben messbar deutliche Besserung gehabt.....
Allein über die Masse, gerne auch völlig voneinander getrennte Therapieorte global, hat man schon ein bischen Kontrollgruppe integriert, aber keinen der Teilnehmer aussen vor gelassen, finde ich.

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Solli

30.04.2021 21:32

Hallo, ich bin Vojtatherapeutin. Meine Mutter hatte vor 2 Jahren einen Thalamusinfarkt, mit erfolgter sofortiger sehr guter ärztlicher Behandlung. Nur haperte es an der Therapie im KRH. Die Ergotherapeutin wickelte sie jedesmal wie ein Paket in Decken ein und meine Mutter hatte jedes Mal Panikattaken, bis es beendet worden ist. Eine Bobaththerapeutin kam und es lief dann auch viel besser. Stabilisationsübungen am Bett usw. ...Nachdem sie entlassen werden konnte, habe ich sie zu mir in den Norden geholt und daheim mit Vojta therapiert. Deutlich zu erkennen war, dass sie zuvor nur im Rollstuhl sitzen konnte und etwa stehen, durch Vojta ( 1x tgl 30 min) innerhalb einer Woche zum Gehen und Laufen kam. Das hat sie gücklich gemacht, zu gehen, psychologisch sehr wichtig. Jetzt 2 Jahre später erhält sie 1x wöchentlich von einer Kollegin in Dresden Vojta. Sie äußert selbst, dass sie nach der Therapie ein leichteres Gefühl zum bewegen hat und zwar ohne zu überlegen, wie eine Bewegung sein soll. Zwischendurch hat man mal nur KG behandelt, aber es wurde wieder auf Vojta umgestellt, weil mehr Effizienz für sie. Eine meiner Erfahrungen und Beobachtung mit Vojta.

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• kroetzi

• ich2013

• EppleMaurer

EppleMaurer

16.05.2021 19:54

Sehr geehrte Leser*innen,
Vorab möchten wir uns bei Ihnen für Ihr Interesse an unserer Pilotstudie bedanken. Es freut uns immer, wenn sich Kolleginnen und Kollegen (auch im fachlichen Diskurs) mit der Thematik auseinandersetzen. Insbesondere gefreut haben wir uns über den Erfahrungsbericht von „Solli“. Leider wurden insbesondere von Herrn Römhild einige Aussagen getroffen, die so nicht richtig sind und zu denen wir daher kurz Stellung beziehen möchten.
Prinzipiell stellen wir uns gerne kritischen Anmerkungen und sind uns bedingt durch die methodischen Schwächen der Studie, die wir ja auch offen diskutiert haben, einigen Kritikpunkten bewusst. Leider macht der Kommentar von Herrn Römhild den Anschein, dass teilweise Daten falsch interpretiert bzw. dargestellt wurden. Wir haben uns sowohl bei der Durchführung der Studie an alle Richtlinien für „Gute Klinische Praxis (GCP, good clinical practice) zur Durchführung klinischer Studien gehalten und haben die Daten alle methodisch sauber statistisch analysiert und diese Daten offen gelegt. Die Studie wurde zudem in einer internationalen neurologischen Fachzeitschrift veröffentlicht und hier zuvor von zwei externen Gutachtern und den Herausgebern kritisch geprüft. Eine „unseriöse Studie“ wäre hier nicht veröffentlicht worden! Eine Kontrollgruppe halten wir bei klinischen Studien für Unverzichtbar, ebenso eine Randomisierung (also eine zufällige Einteilung in die jeweilige Gruppe) um ein zufälliges Ergebnis möglichst zu minimieren. Die Aussagen, die wir in der Studie getroffen haben sind anhand der Ergebnisse der Studie durchaus möglich und sind wissenschaftlich nachvollziehbar. Die Frage, inwiefern Studienergebnisse verallgemeinert werden können müssen bei jeder klinischen Studie gestellt werden. Im Übrigen nehmen wir hierzu auch im „Limitationen“ Abschnitt der Diskussion bezug. Ich bin keine Physiotherapeutin, sondern klinisch tätige Ärztin und habe keine Vorliebe für eine bestimmte physiotherapeutische Schule. Mir ist es letztlich gleich, ob ich mittels Bobath-Therapie, Vojta, CIMT oder Laufbandtraining oder welcher Therapie oder Kombination derer auch immer ich meinen Patienten helfen kann. Mir ist es wichtig, in der klinischen Beobachtung vielversprechende therapeutische Ansätze durch wissenschaftliche Untersuchungen weiter zu untersuchen. Das war die Motivation zu dieser Studie. Ich würde mich freuen, wenn sich unter Ihnen Gleichgesinnte finden würden!
Im Folgenden möchte ich auf spezielle Kritikpunkte kurz eingehen, wohl wissend, dass dies vielleicht für einige Leser*innen etwas kompliziert sein könnte, die sich mit den Begrifflichkeiten oder der Interpretation klinischer Studien seltener befassen. Ich bitte daher um Nachsicht!
Zu Punkt 1) in Herrn Römhilds Kommentar:
Wir stimmen Ihnen zu, dass die signifikanten Unterschiede der TCT Ausgangswerte eine relevante methodische Schwäche der Studie darstellen. Diese Unterschiede haben wir jedoch selbst mehrfach erwähnt und auch die Limitationen des TCT bedingt durch den Deckeneffekt dieses Testverfahrens kann man in unserer Originalpublikation nachlesen. Wir haben hier also nicht versucht etwas zu verschleiern. Wie wir bereits im Studienprotokoll (also vorab!!!) festgelegt hatten, ist der primäre Endpunkt der Studie die Verbesserung der TCT Werte (Unterschied zwischen Tag 9 und Ausgangswert) gewesen und nicht die TCT Absolutzahlen an Tag 9. Ihre Kritik, dass an Tag 9 kein signifikanter Unterschied zwischen den Punktwerten beider Gruppen bestand (median 72 vs 74) können wir daher nicht nachvollziehen, da dies auch nie als Endpunkt (weder primär noch sekundär) von uns definiert war. Unabhängig von den Ausgangswerten hätten sich (theoretisch) beiden Gruppen gleich gut verbessern können: Beispiel. Ob sich eine Gruppe im median von beispielsweise 25 auf 50 Punkte verbessert (Differenz 25 Punkte) oder von 50 auf 75 Punkte (auch Differenz von 25 Punkten) ist ja letztlich egal. Zur Erinnerung: der TCT reicht von 0 bis 100.
Zu Kommentar 2) von Herr Römhild:
Ihre Kritik zu den Baseline Werten des MESUPES sind in zweierlei Hinsicht falsch: Erstens bestand KEIN signifikanter Unterschied der Ausgangswerte zwischen den beiden Gruppen und zweitens ist ein Deckeneffekt für den MESUPES (anders als für den TCT) in der Literatur nicht beschrieben. Die von Ihnen erwähnte „Verzerrung“ trifft daher nicht zu. Die mediane Verbesserung im MESUPES innerhalb von 9 Tagen betrug 20% in der Vojta Gruppe und 10% in der Kontrollgruppe, was statistisch signifikant war (p=0,006). Letzteres gilt auch für die Verbesserung im NIHSS (Vojta Gruppe Verbesserung um 9,5% vs Kontrollgruppe 4,8%; p=0,022). Im CBS (Neglect Test) schnitt die Vojta Gruppe im Trend besser ab, was jedoch statistisch nicht signifikant war.
Zu 2 c) Zitat Römhild: „Und auch für den mRS zeigt sich vorher ein deutlicher Gruppenunterschied und dieser löst sich zum neunten Tag nicht ab.“
(Der mRS ist eine Skala zur Beurteilung des Grades funktioneller Unabhängigkeit und reicht von 0=keine Symptome bis 6=Tod). Ich verstehe nicht, auf welchen „deutlichen Gruppenunterschied“ Sie sich beziehen? Zu Studienbeginn (baseline) gab es KEINE statistisch signifikanten mRS Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Vojta 5 [4-5] vs Kontrolle 4 [4-5], p=0.098)!!! An Tag 90 lagen die (medianen) mRS Werte in der Vojta Gruppe bei 4 (3-4,5) und in der Kontrollgruppe bei 3,5 (3-4). Im Vergleich zu den Baselinewerten verbesserten sich beide Gruppen um jeweils 1 Punkt auf der mRS Skala (p=0,943), was also statistisch NICHT signifikant war. Wenn Sie den mRS kennen, dann können Sie sicherlich nachvollziehen, dass ein signifikanter Unterschied in diesem Test auch nicht zu erwarten war. Dies ist der „Lieblingstest“ der Schlaganfall Mediziner, weshalb wir ihn in die Studie aufgenommen hatten. In grossen Schlaganfall Studien (zum Beispiel um einen relevanten Unterschied beider Gruppen bei Therapie mit Blutverdünnern nach Schlaganfall in der Sekundärprophylaxe aufzuzeigen) sind Patientenzahlen von 10.000 notwendig. So eine grosse Stichprobengrösse war für uns nicht möglich.

Was Ihre Aufzählung zu diversen scheinbaren Unterschieden in den Ausgangscharakteristika beider Gruppen betrifft, wie Anteil der Rezidivschlaganfälle in der Kohorte, der erfolgten Thrombektomien, Anteil der hämorrhagischen Schlaganfälle oder Hirnödeme, so möchten wir darauf hinweisen, dass bei KEINEM (!!!) Ihrer Punkte ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen bestand! Die Kohorte war geschlechterspezifisch perfekt ausgewogen (was in Schlaganfallstudien eine Seltenheit ist!) und wenn Sie schon auf einen signifikanten Unterschied hinweisen wollen, dann auf diesen: die Vojta Gruppe hatte zu Beginn einen höheren Punktwert im NIHSS (der die Schlaganfall Schwere widerspiegelt=je höher der Punktwert, desto schwerer der Schlaganfall: nämlich Vojta 15 Punkte vs Kontrolle 11,5 (p=0,033), somit war die Vojta-Gruppe etwas schwerer vom Schlaganfall betroffen als die Kontroll- Gruppe. Auch dies stellen Sie in Ihrem zweiten Kommentar anders herum dar.
Wie oben erwähnt, sehen wir auch selbst manche Ergebnisse unserer Studie kritisch und benennen auch die Schwachpunkte. Daher nehmen wir gerechtfertigte Kritik selbstverständlich auch gerne an. Ich hätte mir jedoch -wenn Sie schon so ins Detail gehen- einen etwas respektvolleren Umgang gewünscht. Unsere randomisierte und kontrollierte klinische Studie (dieses Studiendesign findet sich eher selten in physiotherapeutischen Studien!!!) liefert klare und nachvollziehbare Ergebnisse, die selbstverständlich weiter untersucht und durch Studien mit gösserer Fallzahl verifiziert werden müssen.

Mit freundlichen Grüssen
Dr. med. Corina Epple (Studienleiterin der Studie)

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• Birgit Jakob

• ich2013

Sehr geehrte Leser*innen, Vorab möchten wir uns bei Ihnen für Ihr Interesse an unserer Pilotstudie bedanken. Es freut uns immer, wenn sich Kolleginnen und Kollegen (auch im fachlichen Diskurs) mit der Thematik auseinandersetzen. Insbesondere gefreut haben wir uns über den Erfahrungsbericht von „Solli“. Leider wurden insbesondere von Herrn Römhild einige Aussagen getroffen, die so nicht richtig sind und zu denen wir daher kurz Stellung beziehen möchten. Prinzipiell stellen wir uns gerne kritischen Anmerkungen und sind uns bedingt durch die methodischen Schwächen der Studie, die wir ja auch offen diskutiert haben, einigen Kritikpunkten bewusst. Leider macht der Kommentar von Herrn Römhild den Anschein, dass teilweise Daten falsch interpretiert bzw. dargestellt wurden. Wir haben uns sowohl bei der Durchführung der Studie an alle Richtlinien für „Gute Klinische Praxis (GCP, good clinical practice) zur Durchführung klinischer Studien gehalten und haben die Daten alle methodisch sauber statistisch analysiert und diese Daten offen gelegt. Die Studie wurde zudem in einer internationalen neurologischen Fachzeitschrift veröffentlicht und hier zuvor von zwei externen Gutachtern und den Herausgebern kritisch geprüft. Eine „unseriöse Studie“ wäre hier nicht veröffentlicht worden! Eine Kontrollgruppe halten wir bei klinischen Studien für Unverzichtbar, ebenso eine Randomisierung (also eine zufällige Einteilung in die jeweilige Gruppe) um ein zufälliges Ergebnis möglichst zu minimieren. Die Aussagen, die wir in der Studie getroffen haben sind anhand der Ergebnisse der Studie durchaus möglich und sind wissenschaftlich nachvollziehbar. Die Frage, inwiefern Studienergebnisse verallgemeinert werden können müssen bei jeder klinischen Studie gestellt werden. Im Übrigen nehmen wir hierzu auch im „Limitationen“ Abschnitt der Diskussion bezug. Ich bin keine Physiotherapeutin, sondern klinisch tätige Ärztin und habe keine Vorliebe für eine bestimmte physiotherapeutische Schule. Mir ist es letztlich gleich, ob ich mittels Bobath-Therapie, Vojta, CIMT oder Laufbandtraining oder welcher Therapie oder Kombination derer auch immer ich meinen Patienten helfen kann. Mir ist es wichtig, in der klinischen Beobachtung vielversprechende therapeutische Ansätze durch wissenschaftliche Untersuchungen weiter zu untersuchen. Das war die Motivation zu dieser Studie. Ich würde mich freuen, wenn sich unter Ihnen Gleichgesinnte finden würden! Im Folgenden möchte ich auf spezielle Kritikpunkte kurz eingehen, wohl wissend, dass dies vielleicht für einige Leser*innen etwas kompliziert sein könnte, die sich mit den Begrifflichkeiten oder der Interpretation klinischer Studien seltener befassen. Ich bitte daher um Nachsicht! Zu Punkt 1) in Herrn Römhilds Kommentar: Wir stimmen Ihnen zu, dass die signifikanten Unterschiede der TCT Ausgangswerte eine relevante methodische Schwäche der Studie darstellen. Diese Unterschiede haben wir jedoch selbst mehrfach erwähnt und auch die Limitationen des TCT bedingt durch den Deckeneffekt dieses Testverfahrens kann man in unserer Originalpublikation nachlesen. Wir haben hier also nicht versucht etwas zu verschleiern. Wie wir bereits im Studienprotokoll (also vorab!!!) festgelegt hatten, ist der primäre Endpunkt der Studie die Verbesserung der TCT Werte (Unterschied zwischen Tag 9 und Ausgangswert) gewesen und nicht die TCT Absolutzahlen an Tag 9. Ihre Kritik, dass an Tag 9 kein signifikanter Unterschied zwischen den Punktwerten beider Gruppen bestand (median 72 vs 74) können wir daher nicht nachvollziehen, da dies auch nie als Endpunkt (weder primär noch sekundär) von uns definiert war. Unabhängig von den Ausgangswerten hätten sich (theoretisch) beiden Gruppen gleich gut verbessern können: Beispiel. Ob sich eine Gruppe im median von beispielsweise 25 auf 50 Punkte verbessert (Differenz 25 Punkte) oder von 50 auf 75 Punkte (auch Differenz von 25 Punkten) ist ja letztlich egal. Zur Erinnerung: der TCT reicht von 0 bis 100. Zu Kommentar 2) von Herr Römhild: Ihre Kritik zu den Baseline Werten des MESUPES sind in zweierlei Hinsicht falsch: Erstens bestand KEIN signifikanter Unterschied der Ausgangswerte zwischen den beiden Gruppen und zweitens ist ein Deckeneffekt für den MESUPES (anders als für den TCT) in der Literatur nicht beschrieben. Die von Ihnen erwähnte „Verzerrung“ trifft daher nicht zu. Die mediane Verbesserung im MESUPES innerhalb von 9 Tagen betrug 20% in der Vojta Gruppe und 10% in der Kontrollgruppe, was statistisch signifikant war (p=0,006). Letzteres gilt auch für die Verbesserung im NIHSS (Vojta Gruppe Verbesserung um 9,5% vs Kontrollgruppe 4,8%; p=0,022). Im CBS (Neglect Test) schnitt die Vojta Gruppe im Trend besser ab, was jedoch statistisch nicht signifikant war. Zu 2 c) Zitat Römhild: „Und auch für den mRS zeigt sich vorher ein deutlicher Gruppenunterschied und dieser löst sich zum neunten Tag nicht ab.“ (Der mRS ist eine Skala zur Beurteilung des Grades funktioneller Unabhängigkeit und reicht von 0=keine Symptome bis 6=Tod). Ich verstehe nicht, auf welchen „deutlichen Gruppenunterschied“ Sie sich beziehen? Zu Studienbeginn (baseline) gab es KEINE statistisch signifikanten mRS Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Vojta 5 [4-5] vs Kontrolle 4 [4-5], p=0.098)!!! An Tag 90 lagen die (medianen) mRS Werte in der Vojta Gruppe bei 4 (3-4,5) und in der Kontrollgruppe bei 3,5 (3-4). Im Vergleich zu den Baselinewerten verbesserten sich beide Gruppen um jeweils 1 Punkt auf der mRS Skala (p=0,943), was also statistisch NICHT signifikant war. Wenn Sie den mRS kennen, dann können Sie sicherlich nachvollziehen, dass ein signifikanter Unterschied in diesem Test auch nicht zu erwarten war. Dies ist der „Lieblingstest“ der Schlaganfall Mediziner, weshalb wir ihn in die Studie aufgenommen hatten. In grossen Schlaganfall Studien (zum Beispiel um einen relevanten Unterschied beider Gruppen bei Therapie mit Blutverdünnern nach Schlaganfall in der Sekundärprophylaxe aufzuzeigen) sind Patientenzahlen von 10.000 notwendig. So eine grosse Stichprobengrösse war für uns nicht möglich. Was Ihre Aufzählung zu diversen scheinbaren Unterschieden in den Ausgangscharakteristika beider Gruppen betrifft, wie Anteil der Rezidivschlaganfälle in der Kohorte, der erfolgten Thrombektomien, Anteil der hämorrhagischen Schlaganfälle oder Hirnödeme, so möchten wir darauf hinweisen, dass bei KEINEM (!!!) Ihrer Punkte ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen bestand! Die Kohorte war geschlechterspezifisch perfekt ausgewogen (was in Schlaganfallstudien eine Seltenheit ist!) und wenn Sie schon auf einen signifikanten Unterschied hinweisen wollen, dann auf diesen: die Vojta Gruppe hatte zu Beginn einen höheren Punktwert im NIHSS (der die Schlaganfall Schwere widerspiegelt=je höher der Punktwert, desto schwerer der Schlaganfall: nämlich Vojta 15 Punkte vs Kontrolle 11,5 (p=0,033), somit war die Vojta-Gruppe etwas schwerer vom Schlaganfall betroffen als die Kontroll- Gruppe. Auch dies stellen Sie in Ihrem zweiten Kommentar anders herum dar. Wie oben erwähnt, sehen wir auch selbst manche Ergebnisse unserer Studie kritisch und benennen auch die Schwachpunkte. Daher nehmen wir gerechtfertigte Kritik selbstverständlich auch gerne an. Ich hätte mir jedoch -wenn Sie schon so ins Detail gehen- einen etwas respektvolleren Umgang gewünscht. Unsere randomisierte und kontrollierte klinische Studie (dieses Studiendesign findet sich eher selten in physiotherapeutischen Studien!!!) liefert klare und nachvollziehbare Ergebnisse, die selbstverständlich weiter untersucht und durch Studien mit gösserer Fallzahl verifiziert werden müssen. Mit freundlichen Grüssen Dr. med. Corina Epple (Studienleiterin der Studie)

Tiefschwarz

17.05.2021 13:01

Vieoen Dank für ihre Rückmeldung.

Die Kritik galt nicht ihrer Studie.
Denn in dieser haben sie die Limitationen durchaus klar dargestellt.

Daher habe ich es auch nicht als Letter to the Editors geschrieben sondern unter diesen Artikel, denn dieser erwähnt die Limitationen in keinster Weise. Was ich als Anmerkung angebracht habe.

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ich2013

16.05.2021 21:10

Vielen Dank Frau Dr. Epple für die ausführliche und gut verständliche Erläuterung Ihrer Studienergebnisse. Gibt es eventuell einen Link möglichst zur deutschsprachlichen Fassung dieser Pilotstudie?
Herzliche Grüße
Kerstin Steinhausen

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• Friedrich Merz

EppleMaurer

17.05.2021 22:02

Liebe Frau Steinhausen,
Vielen Dank für Ihre nette Rückmeldung! Leider gibt es keine vergleichbare deutsche Version zur englischen Veröffentlichung. Ich kann Ihnen aber eine deutsche Zusammenfassung der Studie anbieten:

Link

Folgender Artikel fasst die Studien Inhalte auch ganz gut zusammen:

Schlaganfall: Vojta-Therapie bald Teil der Reha? - Medical Tribune

Wenn Sie weitere Fragen haben dürfen Sie mich gerne auch persönlich kontaktieren.
Viele Grüße,
Corina Epple

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• ich2013

ich2013

20.05.2021 08:11

@EppleMaurer Vielen Dank für die schnelle Antwort, habe auch die englische Fassung gefunden und ganz gut verstehen können. 👍

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• Friedrich Merz

Solli

17.05.2021 13:19

Sehr geehrte Frau Epple,

vielen Dank für die Pilotstudie. Hinweisen möchte ich Sie noch darauf, aus Erfahrung von über 20 Jahren als Vojatherapeutin, dass es in der Therapie noch einen erheblichen Unterschied in der Qualität der Vojtatherapie gibt. Zudem betrachte ich diese Therapie als Starthilfe oder Basistherapie bei Schlaganfallpatienten . Meine Patienten mit MS- Diagnose haben ebenso ein positives Feedback gegeben. Leider kämpfe ich häufig mit Vorurteilen von Ärzten, außer im neurologischen Bereich. Mir wurde seitens einer Ärztin sogar verboten, meine Mutter daheim mit der Vojtamethode zu behandeln, während der Reha in Oldenburg/ Oldenburg. Solvejg

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