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Teurer und besser, Krankenkasse muss zahlen

Sozialgericht: Verbesserte Handfunktion rechtfertigt höhere Kosten.

24.02.2014 • 0 Kommentare

Geht es um die Leistungen für ihre Versicherten sitzt den Krankenkassen das Geld überhaupt nicht locker. Mit Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) und seinen Richtlinien sowie dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) wachen kräftige Institutionen darüber, dass die Kassen sich nicht allzu großzügig geben. Nicht jeder Versicherte mag restriktives Verhalten der Assekuranzen hinnehmen und manch einer kann erfahren, dass er im Recht ist. So auch eine Patientin, die sich nach Kassenvorstellungen damit begnügen sollte, nur drei Finger zu bewegen.

45.000 Euro kostete eine Unterarmprothese nach dem Stand der Technik. Zu teuer befand die Krankenkasse und lehnte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Ein Hilfsmittel mit eingeschränkten Funktionen sei ausreichend, wurde der Patientin beschieden, auch wenn sie damit deutlich schlechter funktionell versorgt war. Für nur 29.000 Euro wäre die Greiffunktion erheblich eingeschränkt gewesen.

Die Patientin klagte, und sie gewann. Das Sozialgericht Heilbronn verurteilte die Kasse, die Kosten für die teurere Prothese zu übernehmen. Wesentliche Gebrauchsvorteile erkannten die Richter bei dem besser ausgestatteten Modell, das helfen würde die Behinderung auszugleichen. Die Klägerin könne so alle fünf Finger bewegen. Dies sei ein wesentlicher Beitrag zur Bewältigung des Alltagslebens.

Peter Appuhn
physio.de

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