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Schmerz früher und heute

Eine Geschichte durch die Definition des Schmerzes – und was ist überhaupt der Unterschied zwischen nozizeptiven, neuropathischen und noziplastischen Schmerz?

17.04.2024 • 2 Kommentare

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Von der Antike bis in die Renaissance
Was ist eigentlich Schmerz? Bei näherem Hinsehen ist diese vermeintlich banale Frage nicht leicht zu beantworten. Schließlich gibt es mehr als nur rein „körperlichen“ Schmerz. Auch seelischer Schmerz kann durchaus weh tun. Bereits in der Antike wurde über die Natur des Schmerzes philosophiert. So schrieb sie Platon vor allem dem Tastsinn zu, aber auch als affektive Qualität der Psyche. Von dieser Idee rückte sein Schüler Aristoteles allerdings später ab. Schmerz ohne Tastsinn hielt er nicht für möglich. Die griechischen Gelehrten setzten sich mit diesen für uns heute logisch klingenden Annahmen erheblich vom Konzept des Schmerzes in anderen Kulturen ab. Schmerz wurde vielerorts als Zeichen böser Dämonen und Geister gewertet, die es auszutreiben galt. Bis ins Mittelalter begründeten die Menschen das Wirken höherer Mächte als Ursache für Schmerz – von bösen Dämonen, bis hin zum Wille Gottes.

Fast 2000 Jahre nach Platon und Aristoteles widmete sich René Descartes dem Thema Wahrnehmung und damit auch dem Thema Schmerz. Er etablierte die Idee des Schmerzes als Warnsignal, das durch einen externen Stimulus über die Nerven zum Gehirn geleitet werde. Dabei zeichnete Descartes gleichzeitig ein sehr mechanistisches Bild des Menschen und eine klare Trennung von Körper und Geist, die sich lange in der Medizin halten sollte.

Rasante Entwicklung im 20. Jahrhundert
Vor allem zwei Weltkriege sollten den Blick auf das Konzept von Schmerz noch einmal verändern. René Leriche behandelte unter anderem Soldaten nach Amputationen und prägte 1937 den Begriff der Schmerzkrankheit. Er beschrieb erstmals mit seinem Kollegen Paul Sudeck das heutzutage als CRPS bekannte „Leriche-Sudeck Syndrom“. Im Zweiten Weltkrieg beobachtete Henry Beechers, dass frisch verletzte Soldaten im Vergleich zu Zivilisten mit ähnlichen Verletzungen weniger Morphin brauchten. Der Schmerz veränderte sich also durch den Kontext. Während die einen unter einer furchtbaren Verletzung litten, freuten sich die anderen, nicht mehr auf dem Schlachtfeld kämpfen zu müssen.

Warum ein und dasselbe nozizeptive Signal je nach Kontext und Mensch eine unterschiedliche Wirkung verursachte, versuchte Ulrich Ebbecke zu begründen. Er beschrieb Mitte des 20. Jahrhunderts erstmalig in der Literatur das Vorhandensein eines Schmerznetzwerks, bestehend aus peripheren Nerven und mehrerer miteinander agierender Hirnareale. Diese Theorien vertieften Melzack und Wall durch ihre Ideen schmerzhemmender und schmerztreibender Bahnen. Die Gate-Control-Theorie ist immer noch vielen Fachleuten ein Begriff.

Was Schmerz ist, war nach den neusten Erkenntnissen gar nicht mehr so einfach zu fassen. Daher legte die fünf Jahre zuvor gegründete International Association for the Study of Pain (IASP) im Jahr 1978 eine Reihe von Definitionen zu Schmerzbegriffen vor, über die Fachleute weltweit diskutierten. Aus der zwei Jahre dauernden Arbeit damals hochrangiger Forscher entstand die über 40 Jahre gültige IASP-Definition von Schmerz: Dieser sei

„ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, verbunden mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung oder in Begriff einer solchen Schädigung“.

In den folgenden Jahren wurde das Bild des Schmerzes immer komplexer. George L. Engel erkannte in seinen Studien eine Interaktion von Körper, Geist und sozialem Umfeld. Das bio-psycho-soziale Modell legt den Grundstein dafür, dass heute nicht mehr nur in der Medizin über Schmerzsymptomatiken gesprochen wird. Ungeachtet dessen verfolgt Niels Birbaumer in den 1980er Jahren einen rein biologischen Blick auf den Menschen. Er erforscht bis heute strukturelle Veränderungen im Gehirn, die Neuroplastizität. Dabei entwickelte er die Idee, dass die Ursache chronischer Schmerzen vor allem dort zu finden sei und entsprechend behandelt werden muss. Durch internationale Forschung wie zum Beispiel durch die Gruppe um Lorimer Moseley in den 2000er Jahren bestätigt sich diese Annahme.

Heute
Im Jahr 2016 werfen Kosek et. al im PAIN-Journal die Frage auf, ob eine Unterteilung in nozizeptiven und neuropathischen Schmerz noch zeitgemäß sei. Sie schlagen den Begriff des „noziplastischen Schmerzes“ vor, den die IASP daraufhin in ihre Terminologie übernimmt. Von nun an gibt es vier verschiedene Schmerzarten:

Nozizeptiver Schmerz

Neuropathischer Schmerz

Noziplastischer Schmerz

Schmerz unbekannter Ursache

Neudefinition
Im Jahr 2020 definiert die IASP den Schmerz neu:

„Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden verbunden ist oder einer solchen ähnelt“

Dazu erweitert die IASP die Definition von Schmerz um sechs Anmerkungen:

Die vor allem in den letzten 50 Jahren stattgefundene Entwicklung erklärt die vielen Ungereimtheiten, die heutzutage immer noch in der Schmerztherapie entstehen. Treffen moderne bio-psycho-soziale Definitionen von Schmerz auf eher mechanistisch geprägte Ansätze, die immer noch in der Gesellschaft etabliert sind, entstehen Missverständnisse. Für PraktikerInnen ist es also wichtig, sowohl die Geschichte des Schmerzes als auch die aktuellen Definitionen zu kennen, um Glaubenssätze einzuordnen und Schmerz nach aktuellem Kenntnisstand zu therapieren.

Daniel Bombien / physio.de

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Es gibt 2 Beiträge

springlukas

Vor 7 Monaten

Ein guter und wichtiger Beitrag, danke dafür.

Ich kann mich noch an Zeiten erinnern, in denen viele Schmerzpatienten nicht ernst genommen wurden. Südeuropäern dichtete man "Morbus Mittelmeer" an, anderen unterstellte man, frühberentet werden zu wollen usw usf. Der Mensch hinter dem Schmerz wurde kaum beachtet.

Ich nehme heute alle Schmerzen ernst, auch wenn ich sie nicht alle verstehe geschweige denn behandeln kann und bestätigen muss, dass veraltete Sichtweisen immer noch weit verbreitet sind, auch in unserem Beruf.

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...ich mache aber auch seit langer Zeit die Erfahrung, dass Patienten oft eine körperliche Anstrengung bei Übungen oder Training/Therapie nicht von Schmerz unterscheiden können oder wollen!

Grüße...Gerry

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