News - Operative Versorgung im Einzelfall

Arthrofibrose

Operative Versorgung im Einzelfall

Zusammenfassung der chirurgischen Möglichkeiten bei stagnierender Gelenksteife.

27.02.2023 • 0 Kommentare

Kürzlich berichteten wir über die Arthrofibrose. Dabei bezogen wir uns auf die Erkenntnisse zur Vermeidung und Frühversorgung bei der Entstehung der Gelenksteife. Auch die Häufigkeit und typischen Operationen, nach denen eine solche Komplikation entsteht, wurde erörtert.

In diesem Beitrag stellen wir die Arbeit der deutschen Ärzte und Wissenschaftler Michael Jagodzinski und Philipp Traut vor. Sie beschrieben die unterschiedlichen operativen Therapiemöglichkeiten.

Nur im Einzelfall
In ihrer Einleitung beschreiben die beiden Forscher die Hintergründe der Arthrofibrose. Sie betonen hierbei, dass nur bei anhaltenden Beschwerden mit gescheiterter konservativer Versorgung eine Operation indiziert ist.

Im Folgenden werden dann die verschiedenen chirurgischen Interventionen vorgestellt und beschrieben.

Die operative Arthrolyse reduziert selten die Schmerzhaftigkeit des Kniegelenks. Daher ist sie vor allem bei schmerzarmen bis -freien Bewegungseinschränkungen indiziert.

Diagnostische Arthroskopie
Bei Meniskus- und Kreuzbandverletzungen ist dieses Vorgehen obsolet. Doch bei unklarer pathologischer Genese einer Bewegungseinschränkung kann diese Option sinnvoll sein. Zeitgleich können bei diesem Eingriff Proben zur histologischen und/oder mikrobiologischen Auswertung entnommen werden. Dies dient der differenzierten Planung des weiteren Vorgehens und ist noch nicht als kuratives Vorgehen zu verstehen.

Arthroskopische Arthrolyse
Die Wahl sollte in den meisten Fällen auf diese Intervention fallen. Denn durch ihre minimalinvasive Eigenschaft entsteht eine geringere Zugangsmorbidität. Darunter versteht man das Ausmaß der Einschränkungen - verursacht durch die Intervention. Eine offene Operation verursacht deutlich mehr verletztes Gewebe und belastet den Körper entsprechend mehr. Eine anschließende konservative Versorgung sollte frühzeitig beginnen und vor allem auf schmerzadaptierte Bewegungsübungen ausgerichtet sein. Hohen Wiederholungszahlen auch als Eigenübungsprogramm werden empfohlen.

Innerhalb der Arthrolyse sind unterschiedliche Methoden zur Bewegungsverbesserung möglich. Dies ist von der tatsächlichen Pathogenese abhängig. Einerseits können vor allem bei Endoprothesen die fibrotischen Bindegewebsschichten der ventralen Kapsel getrennt werden. Dies geschieht mittels einer Hochfrequenzablationselektrode, bis die Patella wieder an Beweglichkeit gewinnt und eine freie Mobilität bis 90 Grad durch die Schwerkraft möglich wird. Wenn sich Fibrosen im interkondylären Raum gebildet haben, werden diese entfernt. Liegt ebenfalls ein Streckdefizit vor, wird dasselbe Vorgehen an der hinteren Kapsel durchgeführt.

Offene Arthrolyse
Eine offene Arthrolyse wird nur in absoluten Ausnahmefällen verwendet. Neben der Lösung der Bindegewebsschichten und Entfernung fibrotischen Gewebes wie bei der Arthroskopie gibt es hier weitere unterschiedliche Vorgehensweisen.

Die Durchtrennung des Streckapparats (quadriceps snip) wird nicht empfohlen. Sie stellt zwar die Beweglichkeit wieder her, führt aber gleichzeitig zum Verlust der muskulären Kontrolle des Kniegelenks mit einhergehender Gehunfähigkeit. Die Durchtrennung mit anschließender Rekonstruktion verlangt häufig eine postoperative Limitation der Beugung und erhöht damit das Risiko auf eine erneute Fibrosierung des Gelenks.

Der Versatz der Tuberositas Tibiae ist bei ausgeprägtem Beugedefizit eine sinnvollere Alternative. Denn nach diesem Eingriff ist sowohl die Streckfähigkeit unmittelbar wieder hergestellt als auch eine schmerzadaptierte Mobilisation der Beugung in der konservativen Nachsorge möglich. Ebenso besteht kein Hinderungsgrund für eine Vollbelastung.

Implantatwechsel
Der letzte beziehungsweise seltenste Eingriff stellt der TEP-Wechsel dar. Insbesondere bei jungen PatientInnen ist diese Option nicht empfohlen. Hierbei sollte in der Nachsorge dann vor allem auf eine schnellstmögliche konservative Versorgung mit Eigenübungen zur Mobilisation im schmerzarmen Bereich angestrebt werden. Denn der Fokus muss hier auf einer häufigen, über den Tag verteilten Beübung der Beweglichkeit liegen.

Empfehlungen zur Verbesserung des Behandlungserfolges
Abschließend stellen die Autoren eine umfangreiche Liste an Handlungsempfehlungen zur Verfügung, wenn eine Revisionsoperation geplant wurde. Kurz zusammengefasst sehen diese wie folgt aus:

Erhöhung der körperlichen Fitness vor der Revisions-OP
Beseitigung einer schweren Adipositas (wenn vorhanden)
Muskelkräftigung trotz Bewegungseinschränkungen
Multimodale Schmerztherapie
Klärung und Behandlung von psychosozialen und ökonomischen Faktoren
Schmerzhaftes Mobilisieren nach der Operation vermeiden
Organisation einer geeigneten (ambulanten) Rehamaßnahme
Medikamentöse Unterstützung

Martin Römhild / physio.de

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