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Therapiemethoden

Graded Exposure

Wenn Physiotherapeuten zu Verhaltenstherapeuten werden.

15.10.2020 • 0 Kommentare

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Gefühle werden von Menschen grundsätzlich einfacher und schneller verarbeitet als Sachinformationen. Leider führt diese Eigenschaft eher selten zu kollektiver Euphorie, Glückseligkeit und Toleranz. Denn evolutionär gesehen, war es lange durchaus sinnvoller, dass negative Erfahrungen sich eher im Gedächtnis abspeichern als positive. Schlimmstenfalls nehmen Ängste pathologische Zustände an und entwickeln sich zu Phobien. So rennen Arachnophobiker panisch sogar vor den kleinsten Spinnen weg, Klaustrophobiker meiden enge Räume und Paraskavedekatriaphobikern wird unwohl, sobald sie die Zahl 13 lesen oder zählen. So unendlich und teilweise kurios die Liste von existierenden Phobien ist, wundert es einen nicht, dass Menschen sich auch vor einer der essenziellsten Dinge im Leben fürchten können: Vor Bewegung.

Eine wesentliche Rolle im Schmerzerleben spielt das „Predictive Coding“. Aus Erfahrungen, die Menschen im Leben gesammelt haben, werden Sinneseindrücke vorausberechnet: „Immer wenn ich den Arm hebe, tut es mir vorne in der Schulter weh.“ Das Muster konditioniert, also es verselbstständigt sich. Es kommt vor, dass die ursprüngliche Verletzung abheilt, der Schmerz aber persistiert, da das Muster „Bewegung ist gleich Schmerz!“ sich im Gehirn förmlich eingebrannt hat. Insbesondere rein biomechanische Theorien, wie sie immer noch von Ärzten und Heilmittelerbringern verbreitet werden, können zu einem Verstärker dieses Prozesses werden. Wie in diesem Fall: „Immer, wenn Sie Ihren Arm heben, klemmen die Muskeln unter dem Schulterdach ein.“

Die Tarantel nicht gleich ins Gesicht setzen
Kinesiophobien können mit der Tampa Scale of Kinesiophobia abgefragt werden. Meistens ergibt sich eine Tendenz zu Angst-Vermeidungsverhalten auch aus der Anamnese. Das weitere Vorgehen benötigt viel Empathie und Fingerspitzengefühl.

Ein etabliertes Therapieverfahren bei phobischen Verhaltensweisen ist das sogenannte „Graded Exposure.“ Diese Methode beschreibt eine langsam steigende Exposition der Patienten gegenüber dem angstbesetzten Gegenstand.

Zunächst wird die Situation besprochen und Ängste werden eingeordnet und rationalisiert. So wie der Arachnophobiker gemeinsam mit dem Therapeuten gemachte Erfahrungen evaluiert und bestenfalls rational formuliert, dass die meisten Spinnen nicht giftig sind, muss der Kinesiophobiker lernen, dass Bewegung nicht unbedingt mit Schmerz verbunden ist.

Hier ergibt häufig eine Veränderung des Therapie-Settings einen Sinn! Im Beispiel des Schulterpatienten können Punktum fixum und Punktum mobile vertauscht werden. Ein Rückenpatient, der Angst vor dem Heben mit rundem Rücken hat, kann auf der Liege die Knie Richtung Brust ziehen und dann darauf hingewiesen werden, dass seine Wirbelsäule soeben ohne Schmerzen rund geworden ist. Zu Beginn der Therapie können, je nach Patiententyp, aktuelle Erkenntnisse über Schmerzentstehung vermittelt werden.

Der Patient evaluiert, wo er sich gerade befindet, wo ihn der Schmerz/die Angst einschränkt und wo er wieder hin möchte. Die Ziele sollten SMART und ICF-orientiert sein. Das Ziel: „Der Schmerz soll einfach verschwinden“ stellt sich dabei als eher ungünstig dar. Hinter Schmerz steckt häufig eine Einschränkung in der Lebensqualität. Therapeuten sollten diese geschickt in der Anamnese erfragen.

Aufstellung eines Konfrontationsplans, der sich wöchentlich steigert. Der Arachnophobiker wird sich zunächst Spinnen auf Bildern und Videos anschauen, ehe er auf Distanz wirklich einer Spinne in der Therapie begegnen wird. Erst ganz am Ende der Therapie wird er eventuell wirklich eine Spinne berühren.

Der Kinesiophobiker beginnt mit einfachen Bewegungsübungen, wie in Punkt 1 genannt. Dann kann die Bewegung situationsabhängig gesteigert werden. Ein Schulterpatient unterstützt die Bewegung zum Beispiel zunächst mit der anderen Hand mittels eines Stabes, bewegt sich dann irgendwann ohne Hilfe und nimmt dann irgendwann ein Gewicht bei der Schulterflexion in die Hand. Ein Patient mit Angst vor dem Bücken und Heben kann sich zunächst im Vierfüßlerstand rund machen, dann im Stand bücken, daraufhin ein leichtes und letzten Endes sogar ein schweres Gewicht in die Hand nehmen. Dieser Prozess kann sich über Wochen hinziehen. Oft ist es hilfreich, das Gehirn bei der Therapie auszutricksen. Wenn vor dem Heben noch panische Angst besteht, ist es manchmal dennoch möglich, sich in der Therapie einen Ball zuzurollen. Hier ist die Kreativität der Therapeuten gefragt.
Die formulierte Zielsetzung sollte am Ende einer erfolgreichen Therapie stehen. Auch die Anwesenheit eines Therapeuten stellt eine Unterstützung und damit einen Unterschied zum echten Leben dar. Wenn der Patient selbstständig in der Lage ist, außerhalb der Therapie die vorher vermiedene Bewegung durchzuführen, kann die Therapie als erfolgreich angesehen werden.

Der Mund als wichtigstes Werkzeug des Therapeuten
Während des gesamten Therapieverlaufs nimmt der Therapeut eine wichtige Aufgabe ein. So wie sich in der Vergangenheit der Schmerz durch negative Überzeugungen konditioniert hat, ist es Ziel der Therapie den Schmerz umzukonditionieren. Positive Verstärkung in jeder Hinsicht spielen eine essentielle Rolle beim Graded Exposure.

Therapeuten sollten sich selber über ihre Fear-Avoidance-Beliefs klar werden, um Patienten auf dem Weg zu mehr Bewegungsfreiheit nicht unbeabsichtigt Steine in den Weg zu legen. Kinesiophobe Einstellungen von Therapeuten gefährden nachweislich den Therapieerfolg. Eine aktuell noch nicht veröffentlichte Befragung von Riese et al. weist darauf hin, dass diese negativen Überzeugungen noch überdurchschnittlich bei Therapeuten in Deutschland vorhanden sein könnten. (Conference Paper vom dritten Forschungsymposium Physiotherapie 2018)

Mit professioneller Kommunikation, Grundwissen über Schmerzphysiologie und Empathie können Physiotherapeuten mittels Graded Exposure Patienten langfristig zu mehr Lebensqualität verhelfen.

Daniel Bombien / physio.de

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