Renommierte Praxis für
Physiotherapie und Osteopathie
sucht einen Physiotherapeuten
(m/w/d) in Voll-oder Teilzeit zum
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Arbeitstakt, interne Fortbildungen,
Teammeetings und Fortbildungsz...
Physiotherapie und Osteopathie
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Reiche Beteiligung
Die federführenden Herausgeber waren die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (GMKG). Durch die Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaften (DGPTW) konnte auch der Stellenwert der HeilmittelerbringerInnen berücksichtigt werden. Zudem unterstützte die Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) den Erstellungsprozess. Überregionale Hilfe leisteten die Österreichische Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG), die Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) und die Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG).
Pathophysiologie
Fast jeder Mensch kennt das Symptom „Kopfschmerz“ als physiologische Reaktion auf adäquate Reize. Zu diesen Auslösern gehören Bagatelltrauma, Schlafentzug, unzureichende Flüssigkeitszufuhr oder Alkoholkonsum. Auch als Begleitsymptom grippaler Infekte tritt er häufig auf. Dieser „normale“ Kopfschmerz wird meist als drückend mit niedriger bis moderater Intensität und holokraniell charakterisiert. Er ähnelt dem Kopfschmerz vom Spannungstyp (KST) sehr stark, was die hohe Inzidenz des episodischen KST erklärt. Eine „echter“ KST liegt erst bei zunehmender Häufigkeit von spontanen Kopfschmerzepisoden ohne typischen Auslöser vor.
„„Als Faustregel kann gelten, dass ein echter KST dann als Erkrankung gilt, wenn er regelmäßig über viele Monate an mindestens 2 Tagen pro Monat ohne adäquaten Reiz auftritt.“
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Der Kopfschmerz vom Spannungstyp (KST) ist die häufigste Form primärer Kopfschmerzen. Er wird in drei Subtypen unterteilt.
Typischerweise äußert sich der KST als milder bis mittelschwerer holozephaler – den ganzen Kopf betreffend – Schmerz mit dumpf-drückendem Charakter. PatientInnen bebildern ihre Symptome häufig als „zu enger Hut“, „schraubstockartig“ oder wie „ein Band um den Kopf herum“. Die Dauer der Kopfschmerzen variiert stark und reicht von 30 Minuten bis zu 7 Tage. Dies lässt – laut den AutorInnen der Leitlinie – darauf schließen, dass muskuläre Verspannungen oder psychische Anspannung in der Ätiologie dieses Kopfschmerzes, wenn überhaupt nur eine untergeordnete, eher aber keine Rolle spielen.
Im Gegensatz zur Migräne fehlen in der Regel vegetative Begleitsymptome oder sind nur gering ausgeprägt. Allenfalls tritt eine leichte Lärm- oder Lichtempfindlichkeit auf. Bei der chronischen Verlaufsform kann jedoch auch eine leichte Übelkeit anstelle von Photo- oder Phonophobie vorhanden sein. Erbrechen fehlt völlig. Normale körperliche Betätigung wie beispielsweise Treppensteigen führt in der Regel nicht zu einer Verstärkung der Schmerzen.
Diagnostik
Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen in der 3. Auflage (ICHD-3) bildet die Grundlage zur Diagnosestellung des KST. In der Anamnese sind vor allem die Komponenten:
zu erfassen. Voraussetzung ist außerdem ein unauffälliger neurologischer und internistischer Status.• Beginn,
• Dauer der einzelnen Kopfschmerzattacke,
• Häufigkeit der Kopfschmerzen,
• Frequenz (Tage/Monat),
• Schmerzcharakter und
• Begleitsymptome
Zur Differenzierung zwischen dem chronischen und den episodischen Formen ist ein Kopfschmerzkalender (papier- oder App-basiert) hilfreich. Da ein Medikamentenübergebrauch zu schmerzmittelinduzierten Kopfschmerzen (KDM) führen kann, sollten die Tage mit Akutmedikation ebenfalls dokumentiert werden. Eine Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika an mehr als 14 Tagen im Monat oder Schmerzmittelmischpräparaten an 10 oder mehr Tagen im Monat sind hier die übliche vorgeschlagene Grenze.
Medikamenteninduzierter Kopfschmerz – Der Teufelskreis
Die kritischste Symptomspirale bei KST ist der Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch. Da diese Form der Kopfschmerzen in ihrer Ausprägung und Intensität dem KST sehr stark ähnelt, wird er oft nicht erkannt. Es entstehen die typischen Symptome der Kopfschmerzen vom Spannungstyp und man nimmt erneut eine Schmerztablette. Daraus resultiert ein weiterer Anstieg der Einnahmehäufigkeit im Monat, wodurch dann wiederum die Wahrscheinlichkeit für KDM steigt.
Um dies zu vermeiden, sollte bei PatientInnen mit häufigen Attacken oder bereits chronischem Verlauf der Fokus auf Präventionsstrategien liegen. Außerdem bietet sich zehnprozentiges Pfefferminzöl als Alternative an. Dieses wird drei Mal im Abstand von 15 Minuten auf Stirn und Schläfen aufgetragen. Dadurch kann sich die Einnahmehäufigkeit der Medikamente reduzieren lassen, um das Monatslimit nicht zu überschreiten.
„Die Behandlungsbedürftigkeit hängt vom Leidensdruck des Patienten ab.“
Akuttherapie
Für die Linderung der von Kopfschmerzen vom Spannungstyp in der Akutsituation steht die medikamentöse Therapie im Vordergrund.
Paracetamol muss eher hoch dosiert werden. So wiesen 500 bis 650 Milligramm keine Wirksamkeit oberhalb des Placeboeffekts auf. Eine Dosierung von 1.000 Milligramm erzielten zwar messbare, aber nicht wirklich überragende Ergebnisse. Es müssten 20 Personen damit behandelt werden, um bei einer Person klinisch relevante Verbesserungen im Vergleich zu einem Placebo zu erzielen (Number Needed to Treat – NNT).
Aspirin musste mit 1.000 Milligramm sogar sehr hoch dosiert werden, um die Notwendigkeit einer sogenannten Rescue-Medikation signifikant zu verringern und die allgemeine Patientenzufriedenheit ausreichend zu verbessern. Zum – für PatientInnen – wichtigsten Endpunkt der deutlichen bis vollständigen Schmerzlinderung innerhalb von zwei Stunden nach Einnahme liegen keine Studienergebnisse vor.
Ibuprofen ist das am meisten untersuchte Mittel. Bereits 400 Milligramm reichen für eine akzeptable Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo. Diese Dosierung ist rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Es entfaltet zudem seine Wirkung schneller als 1.000 Milligramm Paracetamol. Ebenso berichten mehr PatientInnen von einer vollständigen Schmerzfreiheit innerhalb der ersten vier Stunden nach der Einnahme.
Die Kombination von Koffein und Analgetika zeigt eine höhere Wirksamkeit als Monopräparate. Gleichzeitig ist jedoch auch die Rate an Nebenwirkungen höher. Mischpräparate sollten daher nur dann eingesetzt werden, wenn die Einnahme von reinen Analgetika nicht zu einer ausreichenden Besserung führt.
Bei ausgewählten PatientInnen werden Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt. Für andere Strategien fehlt es an Evidenz mit akzeptabler Qualität.
Für vulnerable Gruppen wie Schwangere und stillende Personen, PatientInnen mit Nieren- oder Leberinsuffizienz sowie Demenzerkrankte gelten verschiedene Besonderheiten bei der Verwendung solcher Medikamente.
Prophylaxe
Eine gezielte prophylaktische Therapie ist in der Regel nur bei chronischen und einigen Fällen mit häufigen episodischen KST nötig. Zunächst sollten nicht-medikamentöse Verfahren ausgeschöpft werden, wobei das Selbstmanagement an erster Stelle steht.
Die Basisintervention der allgemeinen Maßnahmen besteht in der Aufklärung über das Krankheitsbild und den Einfluss des Lebensstils wie beispielsweise Schlafhygiene und Flüssigkeitszufuhr. Auch Entspannungsverfahren, Stressmanagement und regelmäßiges Ausdauertraining können empfohlen werden. Die Evidenz für interventionelle Strategien abseits der allgemeinen Aufklärung ist gering. Es bedarf deutlich mehr Forschung in diesem Bereich, um klare Empfehlungen aussprechen zu können.
Physiotherapie als Prophylaxe
Die zitierte Quelle zum Einsatz physiotherapeutischer Verfahren zur Prophylaxe vom KST ist das Review von Andres Jung über das wir bereits berichteten. Klinisch relevante Verbesserungen treten höchstens durch die Kombination verschiedener physiotherapeutischer Maßnahmen auf. Die meisten Studien vergleichen jedoch nur verschiedene passive Methoden oder deren Kombinationen. Untersuchungen, die ausschließlich aktive Übungsprogramme mit unterschiedlichen passiven Maßnahmen vergleichen, fehlen.
Unter den Einzelinterventionen schneiden Kraft- und Ausdauertraining am besten ab. Weichteiltechniken wie Triggerpunkt-Therapie und Massage führen nach dem aktuellen Kenntnisstand nicht zu klinisch relevanten Verbesserungen der Schmerzintensität und -frequenz im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie. Gleiches gilt für Beeinträchtigungen durch KST. Ähnliche Ergebnisse zeigen die Daten zur manuellen Therapie.
Medikamentöse Prophylaxe
Die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin zur Behandlung von Depressionen ist bisher nicht belegt. Bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp hingegen überwiegen die Belege für eine Wirksamkeit oberhalb des Placeboeffekts. Die Evidenz ist zum aktuellen Zeitpunkt so stark, dass Amitriptylin als Medikament der 1. Wahl zur Prophylaxe empfohlen wird. Zu anderen Antidepressiva ist die Studienlage eher widersprüchlich. Von einigen wird sogar deutlich abgeraten.
Die prophylaktische Einnahme von Nicht-Sterodialen Anti-Rheumatika (NSAR – Ibu, Diclo, Aspirin …) oder Analgetika wird nicht empfohlen. Diese Aussage bezieht sich insbesondere auf die Möglichkeit von schmerzmittelinduzierten Kopfschmerzen sowie mögliche Nebenwirkungen und potenzielle Abhängigkeit.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
KopfschmerzenLeitliniePhysiotherapieMedikamenteDGPTWTriggerpunkt
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