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Schwache Batterien

Warum Testbatterien in der Reha nach VKB-Rupturen nicht überbewertet werden sollten.

04.05.2022 • 1 Kommentar

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Es ist schon so eine Sache mit den Kreuzbandrupturen. Für wahrscheinlich kein anderes Krankheitsbild in der Sportmedizin wird so viel Forschung durchgeführt. Und obwohl nahezu täglich neue Studien zur Prävention und Rehabilitation nach Kreuzbandrupturen veröffentlicht werden, bleibt es dennoch zugleich eins der am kontrovers diskutiertesten Themen. OP oder nicht? Schiene oder nicht? Wann wieder zurück in den (Mannschafts)sport? Insbesonders für letztere Frage existieren mittlerweile zahlreiche Testbatterien, die zeigen sollen, ob ein Athlet oder Hobbysportler wieder zurück in den Wettkampf darf.

Notwendigkeit besteht allemal, denn jede vierte Kreuzbandplastik reißt – alles andere als zufriedenstellend für BetreuerInnen, SportlerInnen aber natürlich auch Vereinsverantwortliche. Aber was taugen die Testbatterien, die in der Regel Kraftmessungen, Sprungtests und Überprüfungen der Bewegungsqualität zusammenführen, wirklich? Können sie wirklich vorhersagen, ob das Rerupturrisiko nach einer Reha weitestgehend minimiert wurde? Ali Gokeler und Kollegen glauben das nicht. Die Gründe dafür beschreiben sie in einem Kommentar der im Fachjournal „Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation“ im Januar dieses Jahres veröffentlicht wurde?

Kraftmessungen
In vielen Testbatterien wird die Kraft der Beine im Seitenvergleich überprüft. Dabei kann der „Limb Symmetry Index“ (LSI) mit der Formel: „Kraft des nicht dominanten Beines / Kraft des dominanten Beines x 100“ errechnet werden. Für den Hobbysport und Sportarten ohne pivotierende Bewegungen wird in der Literatur ein LSI von mindestens 90 Prozent angegeben, um das Rerupturrisiko zu minimieren. Für Sportarten mit Vollkontakt, pivotierenden Bewegungen und im Leistungssport finden sich in der Literatur sogar Werte von 100 Prozent.

Hier beginnt das Problem. Denn in einer Studie aus dem Jahr 2012 erreichten nach zwei Jahren gerade einmal 14 Prozent der am Kreuzband operierten PatientInnen eine seitengleiche Beinkraft, also einen LSI von 100 Prozent. Würde dies bedeuten, dass nur dieser Prozentsatz wieder sportfähig wäre, die Beurteilung über die Sinnhaftigkeit von Kreuzbandplastiken müsste neu gedacht werden.

Kritisch sehen die Autoren zudem, dass im LSI das nicht-verletzte Bein als Referenzwert verwendet wird. Auch hier konnte bereits empirisch belegt werden, dass auch dieses Bein im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen oft signifikant schwächer durch die Sportkarenz geworden ist.

Die Autoren sagen dennoch: Schwächen im Quadrizeps und der ischiocruralen Muskulatur sind ein Problem in der Rehabilitation von SportlerInnen und der Kraftwert wichtig in der Return to Sport-Entscheidung. Die in den Testbatterien genutzten Kraftmessungen seien aber nur die „Spitze des Eisbergs“. Schwächen in der Explosivität, der Schnellkraft und der Reaktionskraft seien ebenfalls in Studien bereits aufgefallen. Die Testbatterien erfassen diese aber nicht.

Sprungtests
Gängige Sprungtests sind:

• der Single Leg Hop for Distance,
• der Triple Hop for Distance,
• der Triple Cross-Over Hop und
• der Six Meter Timed Hop.

Ähnlich wie bei den Kraftmessungen wird hier oft der Seitenvergleich gemessen und ebenfalls zeigen ProbandInnen auch hier schlechtere Werte im „gesunden“ Bein. Zudem bemängeln die Autoren, dass in den gängigen Sprungtests selten laterale Sprungtests zu finden sind.

Bewegungsqualität
Testungen für die Bewegungsqualität halten die Autoren für sehr sinnvoll, da verletzte AthletInnen dazu neigen, Bewegungsstrategien zu entwickeln, die das betroffene Knie entlasten. „Abnormale“ Landungskinematiken sind bei SportlerInnen mit Rerupturen häufiger zu finden. Dazu zählen die Autoren ein Abkippen des Beckens, ein Überneigen des Rumpfes in der sagittalen oder frontalen Ebene oder ein Abweichen der Beinachse, vor allem in einen Knievalgus. In Testbatterien werden diese Kompensationsmechanismen aber nicht immer evaluiert. Welling et al. zeigten 2018, dass 60 Prozent ihrer ProbandInnen eine entlastende „abnormale“ Bewegungskinematik in der Landung aufwiesen, dennoch erreichten 72 Prozent der ProbandInnen einen LSI von über 90 Prozent.

Psychologische Faktoren
Angst vor einer erneuten Verletzung scheint einer der häufigsten Gründe dafür zu sein, dass PatientInnen nicht mehr wieder mit ihrem Sport anfangen. Dass ein Sportler wieder bereit ist mit dem Sport anzufangen, sollte selbstverständlich sein – ist es aber nicht immer. Ängste vor Verletzungen sollten mit den SportlerInnen besprochen und angegangen werden.

Was heißt das für die Praxis?
Auch wenn die Erkenntnisse viel Hoffnung auf ein zielgerichteteres Return to Sport zunichtemachen, ziehen Gokeler et. al auch Rückschlüsse aus der Datenlage, die für die Praxis wertvoll sein können:

Fokus auf die Rehabilitation: PatientInnen die mindestens sechs Monate eine Rehabilitation durchliefen, in denen die Sprungkraft und die Agilität trainiert wurde, zeigten wesentlich bessere Outcomes, als PatientInnen, die diese Komponenten ausgelassen hatten. Eine hohe Compliance in der Rehabilitation senkt das Rerupturrisiko, geringe Trainingsmotivation hingegen erhöht dieses.
Kraftmessungen sollten sich am Anforderungsprofil der Sportart orientieren. Bestenfalls existieren Kraftwerte des Sportlers aus der Zeit vor der Verletzung. Ansonsten ist ein Vergleich mit gesunden SportlerInnen sinnvoller als ein Vergleich mit dem gesunden Bein.
Klarstellung der Konsequenzen: Was passiert eigentlich, wenn ein Patient die Kriterien für ein Return to Sport nicht erfüllt? In der Literatur lässt sich aktuell dazu keine Antwort finden. Dennoch sollte in der Praxis von vornherein klar sein, was passiert, falls ein vorher genanntes Kriterium nicht erfüllt wird.
Dabei sollte auch berücksichtigt werden, welche Zielsetzung der Patient verfolgt. Ein Langstreckenläufer kann wahrscheinlich eher wieder in den Sport zurückkehren als ein Fußballspieler, falls ein Test noch Mängel aufweist.
Andersherum bedeutet eine bestandene Testbatterie nicht, dass SportlerInnen kein Risiko einer Reruptur besitzen. Die Vorhersagewerte sind gering, das sollten sich TherapeutInnen immer bewusst machen.

Zusammenfassung
Viele vage Aussagen, wenig Greifbares. Was für Sie, werte LeserInnen, wenig gehaltvoll klingen mag, ist auch für die Autoren frustrierend: „Der Anteil von SportlerInnen, der nach Rissen des vorderen Kreuzbandes erfolgreich auf das Aktivitätslevel von vor der Verletzung zurückkehrt, ist gering und enttäuschend (…).Trotz vermehrter Datenlage fehlen immer noch valide Kriterien für Testbatterien nach einer Rehabilitation des vorderen Kreuzbandes.“

Ist Evidenz gering verfügbar, sind Erfahrungswerte wichtig. Fingerspitzengefühl und Beobachtungen, die während des Rehabilitationsverlaufs gemacht wurden, sind wichtige Eckpfeiler bei einer erfolgreichen Rückkehr zum Sport.

Daniel Bombien / physio.de

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