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Die gute Nachricht an den neuen Erkenntnissen: Physiotherapeuten können Menschen mit Schmerzen auf vielfältige Art und Weise helfen. Die schlechte Nachricht: Das Schmerzgeschehen sowie die Schmerzhemmung ist um ein Vielfaches komplexer, als Melzack und Wall dies in ihrer Gate-Control Theorie 1965 erahnen ließen.
Dieser Artikel soll einen Einstieg in die Schmerzmatrixtherorie bieten.
Um die an Schmerz beteiligten Areale kennenzulernen, macht es Sinn, sich den Weg, den ein Schmerzsignal nimmt zu vergegenwärtigen. Vorab sei gesagt, dass Schmerz auch entstehen kann, wenn kein nozizeptiver Reiz vorhanden ist. Diese Komponente wird der Einfachheit halber in diesem Artikel erst einmal vernachlässigt, genauso wie einige weitere am Schmerzprozess beteiligte Hirnareale.
Afferente sensorische Nerven senden verschiedene Informationen zu unserem Gehirn. Die sensorischen Endorgane bestehen aus Rezeptoren, die auf mechanische Reize, Hitze, Kälte sowie chemische Reize reagieren. Diese Stimuli lösen über ein Aktionspotenzial einen elektrischen Reiz aus, der über den Nerven in Richtung Hinterhornganglion des Rückenmarks geleitet wird. Dort befindet sich die erste Synapse.
Der elektrische Impuls wird von hieraus über Hinterstrangbahnen zur Medulla Oblongata und zum Thalamus geleitet. Dann wird das Signal in Richtung Amygdala (Angst und Flucht), limbisches System (Gefühlswelt) und somatosensorischen Kortex („fühlen“) geleitet.
Bereits in einer Studie von Beecher im zweiten Weltkrieg wurde festgestellt, dass manche Soldaten mit schwersten Kriegsverletzungen nur geringe oder sogar überhaupt keine Schmerzen hatten. Die Mechanismen, die für dieses Phänomen verantwortlich sind, sind die segmentale Inhibition, das endogene Opioidsystem und das absteigende inhibitorische Nervensystem.
Die segmentale Inhibition beinhaltet den von Melzack und Wall bekannten Mechanismus der Gate-Control Theorie. Hier werden durch einen Berührungsreiz Hinterhornzellen blockiert. Das führt dazu, dass ein eingehender Schmerzreiz nicht mehr weiterverarbeitet werden kann. So erklärt sich zum Beispiel, dass wir uns, sobald wir uns den Ellenbogen stoßen, erst einmal über die schmerzhafte Stelle reiben und der Schmerz dadurch dann tatsächlich nachlässt. Auch die TENS-Therapie macht sich diesen Effekt zunutze.
Das endogene Opioidsystem, dass sich sowohl in Teilen des Gehirns als auch im Rückenmark befindet, produziert in jedem Augenblick schmerzlindernde Botenstoffe (endogene Morphine = Endorphine), um vermeintlich gefährliche Signale zu hemmen. Die benannten Rezeptoren, für Hitze, Kälte, mechanische und chemische Reize feuern schließlich pausenlos.
Dieses System ist durch vielerlei Arten und Weisen veränderbar. Hier nur ein paar verblüffende Beispiele:
Durch Applikation eines Schmerzreizes, egal an welcher Körperstelle, steigt die Schmerzschwelle im gesamten Körper um ungefähr zwei Punkte einer visuellen Analogskala für Schmerz. Der Körper versucht hier das eingehende Signal zu hemmen, schüttet Endorphine aus und sorgt so ungefähr 20-30 Minuten für eine geringere Schmerzwahrnehmung. Diesen Prozess nennt man konditionierte Schmerzmodulation.
So lässt sich der positive Effekt vieler schmerzhafter Therapieverfahren plausibel erklären. Denn auch Bewegungseinschränkungen, sind erst einmal mit der Schmerzempfindung verbunden. Eine bessere Schulterbeweglichkeit nach einer kräftigen „Faszienbehandlung“ am Tractus Iliotibialis muss daher nicht zwangsläufig der Faszie geschuldet sein.
Spannenderweise wurde festgestellt, dass bei chronischen Schmerzpatienten die konditionierte Schmerzmodulation schlechter funktioniert als bei gesunden Probanden.
Sport und Bewegung sorgen ebenfalls für eine Endorphinausschüttung. Der Effekt lässt sich mit dem der konditionierten Schmerzmodulation vergleichen. Auch ein Training der Beine reduziert so zum Beispiel den Schmerz im Nackenbereich. Dieser Effekt lässt sich Patienten mit der „Aktivierung der Hausapotheke“ erklären.
Ein regelmäßiger Konsum von Opioiden sorgt für eine Art Opioidresistenz. Die Anzahl von Opioidrezeptoren im endogenen Schmerzsystem nimmt ab, wie auch die körpereigene Produktion von Endorphinen. Dieser Prozess ist mit der Entstehung einer Diabetes 2 vergleichbar. Unter anderem dadurch entsteht eine Abhängigkeit von Schmerzmitteln.
Zusätzlich spielt das absteigende inhibitorische Nervensystem eine Rolle in der Schmerzverarbeitung. Dieses System wird unter anderem durch Serotonin moduliert. Mit einem hohen Serotoinspiegel fühlen wir uns ruhig, gelassen und zufrieden. Es wundert nicht, dass hier auch eine schmerzlindernde Wirkung erzielt wird. Dies erreicht das Serotonin unter anderem an Medulla Oblongata und Rückenmarkshinterhorn.
Die hier beschriebenen Wege stellen nur einen kleinen Teil der Schmerzmatrix dar. Schaut man sich einen PET-Scan an, in dem aktive Hirnareale bunt dargestellt werden, leuchten bei einem Schmerzreiz sehr viele Hirnareale auf. Der Schmerzreiz entsteht, wenn schmerzfördernde, aufsteigende Potentiale die schmerzhemmenden absteigenden Potentiale übertreffen, das Schmerzsystem den Reiz damit also als Gefahr wahrnimmt. Denkt man an die verletzten Soldaten erklärt dies, warum Schmerz nicht unbedingt durch Schaden entstehen muss. Umgekehrt tut ein entzündetes Nagelbett vielleicht höllisch weh, muss aber kein Grund für einen erhöhten Gewebsschaden darstellen.
Also kann eine unzureichende Schmerzhemmung nicht nur zu einer verringerten, sondern auch zu einer erhöhten Schmerzwahrnehmung führen. Eine Schmerzverstärkung im zentralen Nervensystem nennt man zentrale Sensibilisierung.
Ein vermehrtes Einsprießen von Nervenfasern oder eine Erhöhung der Rezeptorendichte in der Peripherie, nennt man periphere Sensibilisierung.
Die komplexe Vernetzung aller zuständigen anatomischen Bereiche nennt man Schmerzmatrix. Diese ist hochkomplex und aufgrund der unzähligen Möglichkeiten bei jedem Menschen anders ausgeprägt. Dies macht die Therapie nicht einfach, bietet Therapeuten allerdings auch vielerlei Zugriffspunkte.
Viele vermeintliche strukturelle Schäden im menschlichen Körper lassen sich nicht beheben. Zum Glück wird diese Sackgasse durch die Schmerzmatrixtheorie aufgebrochen. Es gilt in Zukunft nicht mehr Schäden zu reparieren, sondern den Menschen zu desensibilisieren. Dabei gewinnt ein biopsychosoziales Management immer mehr an Bedeutung. Der Beruf, der am besten dafür geeignet ist, dieser Komplexität zu begegnen und die Hausapotheken der Patienten zu aktivieren, ist die Physiotherapie.
Daniel Bombien / physio.de
Buchtipp des Autors:
Einfach zu verstehendes Buch über Schmerzen für Patienten und Therapeuten
David S. Butler (Autor), Lorimer G. Moseley (Autor), Sunyata (Zeichner), Martina Egan (Übersetzer)
Schmerzen verstehen
Springer Verlag, 3. Auflage
49,99 Euro
ISBN-13: 978-3662486573
SchmerzenAnatomie
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Inche schrieb:
Das Buch liegt mir bereits seit länger Zeit vor und ist auch sehr gut für Patienten geeignet.
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Eva D. schrieb:
Das Buch ist super, nur die Bilder darin sind schmerzverstärkend, jedenfalls meiner Meinung...
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Hähnchen schrieb:
DasdasFeld weit ist war immer klar aber ich freue mich. Wir nähern uns der Weite mit unseren Mitteln und unserem Ansatzpunkt. Es macht unschöne Behandlungen erklärbarer und heiße Schokoladensteine auch. Mal sehen ich probier das.
Es ist gut und auch wichtig, daß solche Bücher geschrieben und hier besprochen werden.
Ich habe schon vor gut 10 Jahren die PROTO-Therapieausbildung bei Joachim Winter gemacht. Dabei geht es um nichts anderes wie Schmerzbahnung, neuro-vegetative Verschaltung, Deutung von Schmerzreaktionen und die Bedeutung dessen für die Wundheilungsprozesse.
Vor allem aber bekommt man ein anwendbares Befundungs- und Therapiekonzept vermittelt, mit dem man sehr zielorientiert
eine Behandlung aufbauen kann.
Ich kann es nur wärmstens empfehlen.
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Stefan Preißler schrieb:
Das Wissen über und vor allem das Begreifen der Schmerzbahnung sollten eigentlich Basiswissen sein.
Es ist gut und auch wichtig, daß solche Bücher geschrieben und hier besprochen werden.
Ich habe schon vor gut 10 Jahren die PROTO-Therapieausbildung bei Joachim Winter gemacht. Dabei geht es um nichts anderes wie Schmerzbahnung, neuro-vegetative Verschaltung, Deutung von Schmerzreaktionen und die Bedeutung dessen für die Wundheilungsprozesse.
Vor allem aber bekommt man ein anwendbares Befundungs- und Therapiekonzept vermittelt, mit dem man sehr zielorientiert
eine Behandlung aufbauen kann.
Ich kann es nur wärmstens empfehlen.
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matthias 13 schrieb:
Schmerzen verstehen sollte mittlerweile für jeden Therapeuten ein Standardwerk darstellen. Es ist nah am Puls der Zeit und gibt jedem, Therapeut und Patient, einen guten Überblick wie das Geschehen Schmerz funktionieren könnte und wie ein adäquates Management funktionieren kann. Wer allein schon diesen kurzen Artikel gelesen hat, sollte verstanden haben, das Menschen wir Herr Liebscher uns nur im Weg sind, auf dem Weg zu einer seriösen Berufsgruppe. Stichwort ,, Schlafen im Sitzen"! Im ernst? Das kann es nun wirklich nicht sein.
Es lässt jedoch tief blicken, dass so ein Beitrag Im Jahr 2020 notwendig ist. Es fehlt nach wie vor am grundsätzlichen Verständnis des Themas was zu einem großen Teil der völlig veralteten Ausbildungsstruktur und ihren überholten Inhalten zu verdanken ist.
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matthias 13 schrieb:
Danke Phill. Du sprichst mir aus der Seele!
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phill schrieb:
Ein guter und notwendiger Beitrag von Daniel.
Es lässt jedoch tief blicken, dass so ein Beitrag Im Jahr 2020 notwendig ist. Es fehlt nach wie vor am grundsätzlichen Verständnis des Themas was zu einem großen Teil der völlig veralteten Ausbildungsstruktur und ihren überholten Inhalten zu verdanken ist.
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Karen Romberg schrieb:
Hey Phill, danke für diesen großartigen Link LarsAvemarie, ich bin begeistert. Muss ich sofort an meinen sehr engagierten, jungen, aber in Biomechanik verhafteten Kollegen schicken. Ich bin auch genau deiner Meinung, was die grauenvolle Ausbildung und deren verstaubte, völlig anachronistische Inhalte betreffen. Schlimm! Man fühlt sich sehr beschämt bzgl.des Niveaus der Physiotherapie hier in Deutschland. Traurig und frustrierend! Wo arbeitest Du? Gruß, Karen
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phill schrieb:
Passend dazu, dass ein seit Jahren bekanntes Thema für zu viele Neuland zu sein scheint hier ein Blog-Beitrag des großartigen Lars Avemarie. What are the signs of an outdated therapist? | LarsAvemarie
schade, dass Ihr informativer Kurzartikel gleich mit einem Fehler beginnt: Die Nozipeption wird nicht über die Hinterstränge (Epikritik) zum Hirnstamm geleitet, sondern die Fasern kreuzen auf Rückenmarkshöhe und laufen dann über die Vorderseitenstrangbahn direkt zum Thalamus. Protopathik!
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ich2013 schrieb:
Hallo Herr Bombien,
schade, dass Ihr informativer Kurzartikel gleich mit einem Fehler beginnt: Die Nozipeption wird nicht über die Hinterstränge (Epikritik) zum Hirnstamm geleitet, sondern die Fasern kreuzen auf Rückenmarkshöhe und laufen dann über die Vorderseitenstrangbahn direkt zum Thalamus. Protopathik!
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