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In der Präambel wird bereits deutlich hervorgehoben, dass die Rehabilitation bei Majoramputationen als ein „kontinuierlicher und langfristiger Prozess“ angesehen werden muss.
Anschließend folgt ein zeitlich gegliederter Ablaufplan, in dem noch vor der Amputation ein Training der Armmuskulatur und des erhaltenen Beines empfohlen wird. Der Patient sollte zusätzlich vorab über den Eingriff und mögliche Alternativen aufgeklärt werden, aber auch über den Verlauf der Rehabilitation nach der OP und die entsprechende Prothesenversorgung.
Eine psychologische Betreuung kann bereits zu diesem Zeitpunkt aber auch im weiteren Verlauf sinnvoll sein, da Beeinträchtigungen vor allem im Bezug auf die Teilhabe zu erwarten sind.
Postoperativ wird zu einer frühzeitigen Ödemreduktion mittels Binden und Kompressionsstrümpfen geraten. Anders jedoch bei durchblutungsgestörten Stümpfen oder Knieexartikulationen, wo gänzlich auf straffe Wickelung verzichtet werden sollte. Regelmäßige Wundpflege, Pneumonie-, Thrombose- und Dekubitusprophylaxe, sowie eine korrekte Stumpflagerung zur Vermeidung von Kontrakturen, sollten ebenfalls unbedingt erfolgen.
Die Interventionen der Physiotherapie sollen den Fokus auf ein Stützkrafttraining und dem Stehen auf dem erhaltenen Bein, sowie Transferübungen legen. Ergotherapeutisch werden vor allem Kompensationsstrategien im Hinblick auf die ADL’s sowie Sturzprophylaxe bereits in diesem frühen postoperativen Stadium ausgearbeitet. All diese Maßnahmen sollten unter den Aspekten der Teilhabeorientierung in den Behandlungsplan einfließen. Zusätzlich folgt im nächsten Stadium der frühen Rehabilitation ein Training der Selbstversorgung – aber auch die grundsätzliche Feststellung, ob eine Prothese sinnvoll und möglich ist.
Zur Bestimmung des Rehabilitationspotentials werden in der Leitlinie klinische Assessments genannt. Unter anderem der Funktionale Selbstständigkeitsindex (FIM) oder der Barthel-Index, die sich zur regelmäßigen Durchführung eignen. Außerdem werden Tests zur Koordination und muskulären Kraft wie beispielsweise die Gehstrecke ohne Prothese oder der Einbeinstand erwähnt.
Die Rehabilitationsplanung im interprofessionellen Team sollte frühzeitig und strukturiert erfolgen, wofür regelmäßige Absprachen aller Beteiligten und eine schriftliche Dokumentation erforderlich sind. Es empfiehlt sich, einfache Kontrollmerkmale in der Dokumentation zu vermerken, damit das das Endziel der stationären Rehabilitation - eine sichere Mobilisation, bestmöglichstes Gangbild und größtmögliche Selbstständigkeit im Alltag, erreicht werden kann.
In der späten Rehabilitationsphase eignet sich weiterhin ein Training der ADL`s sowie Sturz- und Aufstehtraining und die berufliche Reintegration, mit dem Ziel dem Patienten einen sicheren Umgang mit der Prothese zu ermöglichen.
Wesentliche Therapiemaßnahmen in der Physiotherapie, während der Primärphase sind die Pneumonie- und Kontrakturprophylaxe, Ödemreduktion, Durchblutungsförderung, Stumpfkonditionierung, das Üben von Transfers sowie Prothesenhandling und -training. Kraft-, Gefäß- und Kreislauftraining sind wesentliche Aspekte, die in der Sporttherapie Anwendung finden sollten. Hierbei ist besonders darauf zu achten, dass mit dem Patienten zusammen Möglichkeiten zur zukünftigen sportlichen Betätigung mit der Behinderung eruiert werden.
Besondere Kenntnisse bedarf es für behandelnde Ärzte im Umgang mit Phantomgefühlen. Phantomschmerzen treten sehr häufig, mit einer Inzidenz von 85 % bzw. 90 % - 98 % auf (Ramachandran und Hirstein, 1998) auf und sind durch plötzliches Beenden der Afferenzmuster, welche mit einer kortikalen Reorganisation einhergehen, zu erklären. Therapeutisch sollte in diesen Fällen ein Schmerzmanagement, sowie eine Schmerztherapie und ggf. Spiegeltherapie forciert werden.
Bezogen auf die Physiotherapie empfiehlt die Leitlinie bei Phantomschmerzen eine Desensibilisierung des Stumpfbereichs, sowie aktives Bewegen des Stumpfes mit der Prothese, als auch Bäder, Bürstenmassagen, Elektrotherapie und Ultraschall. Bei der Anwendung von TENS äußern sich die Autoren widersprüchlich.
Die Integration der Prothese in das Körperschema dauert, je nach Amputationsursache bis zu einem halben Jahr (Aalam,1993). Wesentliche Aspekte der Nachbehandlung beinhalten deshalb die regelmäßige Kontrolle bei einem Orthopädietechniker, die Arbeitsplatzanpassung, weitere psychologische Betreuung, eine gute medikamentöse Einstellung, sowie einen Gewinn an Funktion und Ausdauer und eine regelmäßige Prothesengangsschulung. Möglicherweise kann im weiteren Verlauf eine erneute Notwendigkeit für eine medizinische Rehabilitation festgestellt werden.
Insgesamt gibt die Leitlinie einige konkrete Verfahrensweisen für Physio- und Ergotherapeuten, die eine deutliche Verbesserung der Teilhabe für die betroffenen Patienten zum Ziel haben soll.
Hier finden Sie die komplette S2k-Leitlinie „Rehabilitation nach Majoramputation an der unteren Extremität (proximal des Fußes)“.
Anna Zwerenz / physio.de
LeitlinieAmputationS2k
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