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In dieser Rolle begleitest du
unsere Coaching Teilnehmer durch
das Kursprogramm und führst
physiotherapeutische Anamnesen
durch. Unsere Physiotherapeuten
halten den Kontakt zu unseren
Teilnehmern und sind gut darin,
diese zur optimalen Gesundheit zu
unterstützen. Das umfasst folgende
Aufgaben:
-Durchführung einer festgelegten
Anamnese
-wöchentliche Beratung durch
Video-Calls zu unseren Teilnehmern
-Erstellung von individuelle...
Gesundheitswelt von morgen.
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-Durchführung einer festgelegten
Anamnese
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-Erstellung von individuelle...
Die gesicherten Forderungen betragen laut GKV für die Jahre 2016/2017 rund 50 Millionen Euro. Fehlverhalten im Bereich der häuslichen Krankenpflege sowie bei den Arznei- und Verbandmitteln sind laut GKV-Spitzenverband allein für fast die Hälfte der Gesamtsumme verantwortlich.
Mit 4,3 Millionen Euro stehen die Heilmittelerbringer, dicht gefolgt von den ärztlichen Leistungen, auf Platz vier der Schadensverursacher. Allerdings liegt dieser Zahl eine verhältnismäßig hohe Fallzahl zugrunde. Allein im aktuellen Berichtszeitraum verfolgten Fehlverhaltensbekämpfungsstellen im Heilmittelbereich 3.118 Neu- und 3.116 Bestandsfälle. Im Vergleich dazu waren es bei den Arznei- und Verbandsmitteln 13,3 Millionen Euro bei 1.709 Neu- und 2.314 Bestandsfälle.
Bei der Aufklärung von Fehlverhalten, Abrechnungsbetrug und Korruption sind die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der GKV meistens auf Insiderinformationen angewiesen. Deshalb fordert der Verband nun einen gesetzlichen Schutz der Hinweisgeber. Für eine effektive Strafverfolgung wären außerdem mehr spezialisierte Staatsanwaltschaften notwendig. Diese gebe es bisher lediglich in Bayern, Hessen, Schleswig-Holstein und Thüringen.
Weiterführende Informationen finden Sie hier.
Catrin Heinbokel / physio.de
BetrugHeilmittelerbringerGKV
"Das Landgericht hat den Apotheker schließlich wegen Abrechnungsbetrug zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Höhe von 17 Mio. Euro verurteilt. Ob solche hohen Schäden aber jemals reguliert werden können, ist offen. Die Schadenswiedergutmachung scheitert meist daran, dass schlicht „nichts zu holen“ ist, z. B. aufgrund von Insolvenz."
Interessant, so ein hoher Betrag und dann insolvent...
Sehr geschickt.
Ich frag mich, wie Physios schummeln?
Mit den Zertifikaten und Therapiezeit, oder? Andere Möglichkeiten gibts ja nicht.
Bei den Ergos fallen die Zertifikate komplett weg.
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Mit den Zertifikaten und Therapiezeit, oder? Andere Möglichkeiten gibts ja nicht."
--> Oder, der Klassiker anstatt 6 x MT --> 2 x Osteopathie *[erstaunt]* , oder 6 x KG --> 1 Monat umsonst im Fitnesstudio trainieren, oder ...... usw.
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Bernie schrieb:
"Ich frag mich, wie Physios schummeln?
Mit den Zertifikaten und Therapiezeit, oder? Andere Möglichkeiten gibts ja nicht."
--> Oder, der Klassiker anstatt 6 x MT --> 2 x Osteopathie *[erstaunt]* , oder 6 x KG --> 1 Monat umsonst im Fitnesstudio trainieren, oder ...... usw.
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RoFo schrieb:
Aus dem Text:
"Das Landgericht hat den Apotheker schließlich wegen Abrechnungsbetrug zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Höhe von 17 Mio. Euro verurteilt. Ob solche hohen Schäden aber jemals reguliert werden können, ist offen. Die Schadenswiedergutmachung scheitert meist daran, dass schlicht „nichts zu holen“ ist, z. B. aufgrund von Insolvenz."
Interessant, so ein hoher Betrag und dann insolvent...
Sehr geschickt.
Ich frag mich, wie Physios schummeln?
Mit den Zertifikaten und Therapiezeit, oder? Andere Möglichkeiten gibts ja nicht.
Bei den Ergos fallen die Zertifikate komplett weg.
LG ergonosis
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In der Statistik erscheinen auch sämtliche ungerechtfertigte Absetzungen, gegen die sich unsere Kolleginnen nicht wehren.
Es erscheinen formal korrekte Absetzungen wie die Einreichung einer Verordnung ohne Arztunterschrift. Das ist auch "Betrug" , im Grunde ja aber Blödsinn: der Arzt wollte es, der Patient brauchte es, du hast nach bestem Können gearbeitet und tatsächlich geholfen. Der eigentlich Betrogene ist in diesem Fall der Leistungserbringer. Wird so aber niemals kommuniziert.
"Betrug" ist es, wenn du statt 12.10. kurz mal 11.10. als Behandlungstag eingibst, weil du keine Lust auf Fristüberschreitung hattest und keine Lust, das Rezept ändern zu lassen. Trotzdem hast du die Leistung abgegeben und eigentlich alles richtig gemacht.
Die Liste ist endlos.
Ich vermute, in der Pflege und selbst auch bei Apotheken gibt es vergleichbare Fälle.
Betrug im großen Stil gibt es natürlich und wird es immer geben. Warum nur habe ich den Verdacht, dass "im großen Stil" auch nur von "großen Konzernen" organisiert wird ...
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Susulo schrieb:
Danke, ergonosis, davon gehe ich auch aus, dasselbe wollte ich auch schon schreiben!
In der Statistik erscheinen auch sämtliche ungerechtfertigte Absetzungen, gegen die sich unsere Kolleginnen nicht wehren.
Es erscheinen formal korrekte Absetzungen wie die Einreichung einer Verordnung ohne Arztunterschrift. Das ist auch "Betrug" , im Grunde ja aber Blödsinn: der Arzt wollte es, der Patient brauchte es, du hast nach bestem Können gearbeitet und tatsächlich geholfen. Der eigentlich Betrogene ist in diesem Fall der Leistungserbringer. Wird so aber niemals kommuniziert.
"Betrug" ist es, wenn du statt 12.10. kurz mal 11.10. als Behandlungstag eingibst, weil du keine Lust auf Fristüberschreitung hattest und keine Lust, das Rezept ändern zu lassen. Trotzdem hast du die Leistung abgegeben und eigentlich alles richtig gemacht.
Die Liste ist endlos.
Ich vermute, in der Pflege und selbst auch bei Apotheken gibt es vergleichbare Fälle.
Betrug im großen Stil gibt es natürlich und wird es immer geben. Warum nur habe ich den Verdacht, dass "im großen Stil" auch nur von "großen Konzernen" organisiert wird ...
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tom1350 schrieb:
Susulo, deine Idee ist gut, passt aber leider nicht. Es wird deutlich mehr berechtigte Absetzungen geben als 3118 Fälle. Wir müssen davon ausgehen, dass es sich hier um vorsätzlichen Betrug handelt. Trotzdem wäre interessant, wie hoch die Summe ist, die die GKV jährlich durch Regresse und Absetzungen eintreibt. Mehr als 50 Mio.€ ?
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ergonosis schrieb:
Ich geh mal davon aus, dass hier auch Abrechnungsfehler der Heilmittelerbringer wie ein nicht verordneter Arztbericht der in Rechnug gestellt wird oder vertauschte Hausbesuchspauschalen in Altenheimen als Abrechnungsbetrug registriert werden. Ob z.B. eine Absetzung der GKV, die sich später doch als unrechtmäßig herausstellt, aus der Statistik gelöscht wird, kann doch keiner nachprüfen. Daher, meiner Meinung nach, die große Zahl der "Vergehen" bei den Heimittelerbringern zu der relativen geringen Gesamtsumme. Papier ist geduldig und die Statistik ist immer nur so gut und aussagekräftig wie es sein Auftraggeber wünscht.
LG ergonosis
So SOLL es demnächst laufen.........
4.5.1 Höhe der tatsächlich entstandenen Schäden
Nach der Neuregelung des § 197a Abs.5 Satz 3 SGB V muss beginnend mit dem Berichtszeitraum
2018/2019 auch der „entstandene Schaden“ beziffert werden. Nach der Gesetzesbegründung soll
hier der jeweilige Gesamtschaden für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung beziffert
werden, „der durch Prüfungen nicht vermieden werden konnte“.
18
Ein Vermögensschaden entsteht, wenn die Vermögensverfügung des Getäuschten bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise unmittelbar zu einer nicht durch Zuwachs ausgeglichenen Minderung des Gesamtwerts des Vermögens des Verfügenden
führt (Gesamtsaldierung, ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs).
19
Das ist der Fall, wenn z.B. Leistungen abgerechnet wurden, die nicht erbracht wurden. Der entstandene Schaden be
rechnet sich hier aus der Differenz zwischen der Vergütung der abgerechneten und der abrechenbaren Leistung.
In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung liegt ein Vermögensschaden aber auch dann vor, wenn Leistungen tatsächlich erbracht wurden, dabei aber gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen, z.B. eine formale Qualifikation des Personals, verstoßen wurde. Der entstandene Schaden entspricht dann dem gesamten Wert der abgerechneten Leistung.
Nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts entfällt nämlich der gesamte Vergütungsanspruch des Leistungserbringers (streng formale Betrachtungsweise). Dies ergibt sich aus Folgendem: Nach der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts können die Krankenkassen z.B. auf formalen Ausbildungs- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen, weil sonst eine den praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle der Leistungserbringung nicht möglich ist. Die Abrechenbarkeit von Leistungen knüpft streng an die formale Qualifikation des Personals an, wobei die vertragliche Vereinbarung
mit dem Leistungserbringer maßgeblich ist. Dem Leistungserbringer steht daher für Leistungen, die er unter Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen bewirkt, auch dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen
im Übrigen ordnungsgemäß erbracht sind.
20
Sofern es nach den Umständen des Einzelfalls nahe liegt, dass sich Falschabrechnungen gleichmäßig auf alle Abrechnungen eines zu überprüfenden Zeitraums erstrecken, muss zukünftig aber auch bei nicht-ärztlichen Leistungserbringern auf die anerkannte Möglichkeit der Schadenshochrechnung hingewirkt werden.
21
Anders können Ausmaß und Umfang von Manipulationen bei typischerweise mehreren Hundert oder Tausend Abrechnungsfällen nicht mit zumutbarem Aufwand beziffert werden.
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Xela schrieb:
@ergonosis
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So SOLL es demnächst laufen.........
4.5.1 Höhe der tatsächlich entstandenen Schäden
Nach der Neuregelung des § 197a Abs.5 Satz 3 SGB V muss beginnend mit dem Berichtszeitraum
2018/2019 auch der „entstandene Schaden“ beziffert werden. Nach der Gesetzesbegründung soll
hier der jeweilige Gesamtschaden für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung beziffert
werden, „der durch Prüfungen nicht vermieden werden konnte“.
18
Ein Vermögensschaden entsteht, wenn die Vermögensverfügung des Getäuschten bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise unmittelbar zu einer nicht durch Zuwachs ausgeglichenen Minderung des Gesamtwerts des Vermögens des Verfügenden
führt (Gesamtsaldierung, ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs).
19
Das ist der Fall, wenn z.B. Leistungen abgerechnet wurden, die nicht erbracht wurden. Der entstandene Schaden be
rechnet sich hier aus der Differenz zwischen der Vergütung der abgerechneten und der abrechenbaren Leistung.
In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung liegt ein Vermögensschaden aber auch dann vor, wenn Leistungen tatsächlich erbracht wurden, dabei aber gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen, z.B. eine formale Qualifikation des Personals, verstoßen wurde. Der entstandene Schaden entspricht dann dem gesamten Wert der abgerechneten Leistung.
Nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts entfällt nämlich der gesamte Vergütungsanspruch des Leistungserbringers (streng formale Betrachtungsweise). Dies ergibt sich aus Folgendem: Nach der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts können die Krankenkassen z.B. auf formalen Ausbildungs- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen, weil sonst eine den praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle der Leistungserbringung nicht möglich ist. Die Abrechenbarkeit von Leistungen knüpft streng an die formale Qualifikation des Personals an, wobei die vertragliche Vereinbarung
mit dem Leistungserbringer maßgeblich ist. Dem Leistungserbringer steht daher für Leistungen, die er unter Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen bewirkt, auch dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen
im Übrigen ordnungsgemäß erbracht sind.
20
Sofern es nach den Umständen des Einzelfalls nahe liegt, dass sich Falschabrechnungen gleichmäßig auf alle Abrechnungen eines zu überprüfenden Zeitraums erstrecken, muss zukünftig aber auch bei nicht-ärztlichen Leistungserbringern auf die anerkannte Möglichkeit der Schadenshochrechnung hingewirkt werden.
21
Anders können Ausmaß und Umfang von Manipulationen bei typischerweise mehreren Hundert oder Tausend Abrechnungsfällen nicht mit zumutbarem Aufwand beziffert werden.
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therapeutin schrieb:
jedes Jahr wird immer die gleich Sau durchs Dorf getrieben...wenn man keine Prüfpflicht und den ganzen Mist hätte,wäre der Betrug bedeutend geringer,wenn ich so sehe,dass ich jedesmal auf der Rückseite der Verordnung eintragen muss,was ich abgegeben habe,als wenn es möglich wäre was anderes aufzuschreiben,als was vorne drauf steht...*[verschmitzt]*
Was sind 50 Millionen Euro verglichen mit dem was da jährlich an Geld fließt. Bei 20Mrd Überschuss.
Schafft endlich die 14 Tage Frist ab und lockert die Prüfpflicht und der "Betrug" sinkt um 90%
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Stefan Arnold schrieb:
Was die Kassen mit uns machen ist meist größerer Betrug.
Was sind 50 Millionen Euro verglichen mit dem was da jährlich an Geld fließt. Bei 20Mrd Überschuss.
Schafft endlich die 14 Tage Frist ab und lockert die Prüfpflicht und der "Betrug" sinkt um 90%
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ergonosis schrieb:
Wenn ich grundsätzlich bei einem Patienten Therapieberichte schreibe (diese werden auch jedesmal mit Kreuzchen auf der Heilmittelverordnung eingefordert) und ich übersehe, das auf einer Verordnung das Kreuzchen fehlt, ich die 0,70 € trotzdem der GKV in Rechnung stelle, ist es meiner Meinung nach kein eigentlicher Betrug sondern ein Abrechnungsfehler der richtigerweise abgesetzt wird und evtl. trotzdem in der Statistik auftaucht, besonders wenn die Pos. erst von der GKV bezahlt wird und nachträglich zurückgefordert wird.
Hab die Kasse dann höflichst darauf hingewiesen, dass sie Ihre Preise über den vdek mit den HME vereinbaren und der Therapiebericht in der Preisvereinbarung vergütet wird und Sie diese Absetzungen unterlassen sollen. Da kriegt man immer 3-4 Seiten vom AZH in Emmendingen für eine 70Cent Absetzung. Papierverschwendung.
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physiox100 schrieb:
Und wie nennt man das wenn die Kassen die Berichte absetzen, weil man die angeblich seit 2012 nicht mehr vergütet?
Hab die Kasse dann höflichst darauf hingewiesen, dass sie Ihre Preise über den vdek mit den HME vereinbaren und der Therapiebericht in der Preisvereinbarung vergütet wird und Sie diese Absetzungen unterlassen sollen. Da kriegt man immer 3-4 Seiten vom AZH in Emmendingen für eine 70Cent Absetzung. Papierverschwendung.
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Norbert Meyer schrieb:
Meine Frage dazu ist , wie wird dann der Therapiebericht erstellt und was unterschreibt der Patient eigentlich, folglich gehören dazu immer Zwei.Im Hintergrund steht nicht nur die kriminelle Energie des Behandler.
Zumal bei einer VO über 6 x KG und einem falschen Kreuz die VO hätte nicht angenommen werden dürfen bereits 6 x die Kassenbeglückungsvokabel " Betrug " präsentiert wird.
Wobei ich mir nicht ernsthaft vorstellen kann, dass die Kassen den durchgeführten gewerblichen Kassenbetrug an Leistungserbringern lediglich mit 3.118 Neu- und 3116 Altfällen ansetzen. Allein diese Lügenzahlen dürften mit Kassenmachtbetrugsdurchsetzung zu bezeichnen sein.
Bösartigster Betrug per Dumping wurde und wird von Kassen tagtäglich durchgeführt- gedeckt und wohlwollend von der Politik in jeder einzelnen Ebene tagtäglich favorisiert.
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webpt schrieb:
...Allein im aktuellen Berichtszeitraum verfolgten Fehlverhaltensbekämpfungsstellen im Heilmittelbereich 3.118 Neu- und 3.116 Bestandsfälle. …
Zumal bei einer VO über 6 x KG und einem falschen Kreuz die VO hätte nicht angenommen werden dürfen bereits 6 x die Kassenbeglückungsvokabel " Betrug " präsentiert wird.
Wobei ich mir nicht ernsthaft vorstellen kann, dass die Kassen den durchgeführten gewerblichen Kassenbetrug an Leistungserbringern lediglich mit 3.118 Neu- und 3116 Altfällen ansetzen. Allein diese Lügenzahlen dürften mit Kassenmachtbetrugsdurchsetzung zu bezeichnen sein.
Bösartigster Betrug per Dumping wurde und wird von Kassen tagtäglich durchgeführt- gedeckt und wohlwollend von der Politik in jeder einzelnen Ebene tagtäglich favorisiert.
Die Krankenkassen können schon bei gerinsten sog. "schweren Rahmenvertragsverstößen"Ihre gut gesponserte Juristenmaschine auf einen Heilmittelerbringer loslassen.
Der Anwalt gibt dann noch den "guten Rat"es lohne sich nicht gegen die GKV zu klagen.Dann kann es schnell zu 4 stelligen sog.Rückforderungen seitens der GKV kommen.
Immer alles schön mit dem Rahmenvertrag abgesegnet.In dem immer noch Voraussetztungen aufgeführt sind,die am gesunden Menschenverstand zweifeln lassen.
Wenn dem Heilmittelerbringer dann noch kriminelle Energie unterstellt wird,ist für mich das Maß voll
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walter46 schrieb:
Ich kann mich den obigen Kommentaren nur anschließen.Wenn man sich so ansieht,was die GKV,allen voran die AOK als Betrug werten.Dann sollte sich die Politische Instanz doch fragen,ob da nicht ein Staat im Staat geschaffen wurde.
Die Krankenkassen können schon bei gerinsten sog. "schweren Rahmenvertragsverstößen"Ihre gut gesponserte Juristenmaschine auf einen Heilmittelerbringer loslassen.
Der Anwalt gibt dann noch den "guten Rat"es lohne sich nicht gegen die GKV zu klagen.Dann kann es schnell zu 4 stelligen sog.Rückforderungen seitens der GKV kommen.
Immer alles schön mit dem Rahmenvertrag abgesegnet.In dem immer noch Voraussetztungen aufgeführt sind,die am gesunden Menschenverstand zweifeln lassen.
Wenn dem Heilmittelerbringer dann noch kriminelle Energie unterstellt wird,ist für mich das Maß voll
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