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ich habe folgendes Problem. Ein Arzt hat eine falsche Diagnose zum Indikationsschlüssel ausgestellt und die Verordnung wurde uns von der KK komplett abgezogen und zur Änderung wieder zurück geschickt.
Der Arzt weigert sich nun die Verordnung zu ändern. Ich suche nun Gesetze oder Grundlagen, die dem Arzt verdeutlichen, dass er mir die Verordnung ändern kann.
Ich hab den RVO Rahmenvertrag schon durchforstet, finde aber nichts.
Könnt ihr mir helfen?
Lieben Gruß
Kathi
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Kathi Grinse schrieb:
Hallo Ihr Lieben,
ich habe folgendes Problem. Ein Arzt hat eine falsche Diagnose zum Indikationsschlüssel ausgestellt und die Verordnung wurde uns von der KK komplett abgezogen und zur Änderung wieder zurück geschickt.
Der Arzt weigert sich nun die Verordnung zu ändern. Ich suche nun Gesetze oder Grundlagen, die dem Arzt verdeutlichen, dass er mir die Verordnung ändern kann.
Ich hab den RVO Rahmenvertrag schon durchforstet, finde aber nichts.
Könnt ihr mir helfen?
Lieben Gruß
Kathi
Diagnosegruppen und der passende IndiSchl
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ich weiß das dies im HMK steht. Ich meinte eher eine rechtliche Grundlage die dem Arzt verdeutlicht, dass er die Verordnung ändern kann ohne rechtliche Konsequenzen zu erwarten, denn die Praxis geht davon aus, dass wenn Sie es ändern Dokumentenfälschung vorliegt. Die krankenkasse verlangt aber eindeutig eine änderung, damit der Abzug wegfällt.
Lieben Gruß
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Kathi Grinse schrieb:
Liebe Ramona,
ich weiß das dies im HMK steht. Ich meinte eher eine rechtliche Grundlage die dem Arzt verdeutlicht, dass er die Verordnung ändern kann ohne rechtliche Konsequenzen zu erwarten, denn die Praxis geht davon aus, dass wenn Sie es ändern Dokumentenfälschung vorliegt. Die krankenkasse verlangt aber eindeutig eine änderung, damit der Abzug wegfällt.
Lieben Gruß
Er hat sich eben vertan und würde das nachkorrigieren.
Die rechtliche Grundlage steht in den HMR.
Es handelt sich doch wohl nur um die Änderung des IndiSchl, wenn ich es richtig verstanden habe. Das ist nur eine Formalie. Ärger kann der Arzt bekommen, wenn er es nicht korrigieren will...
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Ramona Völlkopf schrieb:
Der Arzt würde sein Dokument nicht fälschen, sondern heilen.
Er hat sich eben vertan und würde das nachkorrigieren.
Die rechtliche Grundlage steht in den HMR.
Es handelt sich doch wohl nur um die Änderung des IndiSchl, wenn ich es richtig verstanden habe. Das ist nur eine Formalie. Ärger kann der Arzt bekommen, wenn er es nicht korrigieren will...
Wir haben gerade genau diesen Fall gehabt und erfolgreich Einspruch eingelegt.
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Wonderwoman schrieb:
Wo soll das genau stehen, dass aufgrund dessen die Zahlung verweigert werden darf?
Wir haben gerade genau diesen Fall gehabt und erfolgreich Einspruch eingelegt.
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Ramona Völlkopf schrieb:
Das steht im HMK.
Diagnosegruppen und der passende IndiSchl
Im Ersatzkassenkatalog steht auch, wie zu verfahren ist,wenn ein Arzt sich weigert.
Im übrigen wie kann ein Arzt ein Dokument fälschen, was er selbst ausgestellt hat :confused: :confused:
wie Ramona schreibt, es ist eine ÄNDERUNG....
Mei, mei
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MfG
JürgenK :kissing_closed_eyes:
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JürgenK schrieb:
...natürlich ist die Änderung erst mit Stempel und Unterschrift gültig und ohne Konsequenz für den Doc... :clap:
MfG
JürgenK :kissing_closed_eyes:
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ali schrieb:
zeig ihnen doch die Ersatzkassen Prüf- und "Heilbarkeitsregelungen", gibts mit vielen AOKen auch....
Im Ersatzkassenkatalog steht auch, wie zu verfahren ist,wenn ein Arzt sich weigert.
Im übrigen wie kann ein Arzt ein Dokument fälschen, was er selbst ausgestellt hat :confused: :confused:
wie Ramona schreibt, es ist eine ÄNDERUNG....
Mei, mei
Wenn ist der IKS falsch und den ändere ich nach tel. Rücksprache oder per Fax.
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@ww wie war denn DEIN Fall konkret ?
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ali schrieb:
IKS selbst ändern geht bei den Ersatzkassen
@ww wie war denn DEIN Fall konkret ?
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Tempelritter schrieb:
In BW geht das bei allen Kassen.
Wo kommen wir denn da hin, wenn wir diesen Quark auch noch prüfen...
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Wonderwoman schrieb:
Warum sollte ich das tun? Hierzu habe ich keine Verpflichtung. Das musste die Kasse letztens auch erkennen und klein beigeben, weil ich nicht ändern wollte.
Wo kommen wir denn da hin, wenn wir diesen Quark auch noch prüfen...
in den Prüfvereinbarungen (Ersatzkassen & bei uns AOK) steht, dass die zu korrigieren seinen,
allerdings gibts auch ein Gerichtsurteil, dass der IKS nicht zu den
zu prüfenden Dingen gehört...
in welchem Stadium hast Du Dich mitr welcher Kasse geeinigt ?
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ali schrieb:
hmmm,
in den Prüfvereinbarungen (Ersatzkassen & bei uns AOK) steht, dass die zu korrigieren seinen,
allerdings gibts auch ein Gerichtsurteil, dass der IKS nicht zu den
zu prüfenden Dingen gehört...
in welchem Stadium hast Du Dich mitr welcher Kasse geeinigt ?
Gruß Britt
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Britt schrieb:
Ich dachte immer, dass wir den Indikationsschlüssel prüfen müssen, nur nicht den ICD Code. Mensch, wer soll da noch durchblicken.
Gruß Britt
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morpheus-06 schrieb:
der IKS sollte zur Diagnose passen, die entweder als ICD10 oder in Klartext angegeben sein kann.
Gruß Britt
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Britt schrieb:
Ja, so kenne ich es auch. Damit haben wir also die Prüfpflicht, dass der IKS korrekt zur Diagnose paßt. Die Ärzte bei uns schreiben die Diagnose immer im Klartext und den ICD 10 meist unter den IKS. Den ICD 10 müssen wir nicht kontrollieren, ob der mit der Diagnose übereinstimmt. Tut er nämlich erstaunlicherweise öfter nicht. Korrekt so?
Gruß Britt
stellen wir uns mal janz dumm (Heinz Rühmann) oder stur (wonderwoman) und fragen uns
wo steht eigentlich (in den HMR), dass WIR prüfen müssen ob IKS und Diagnose zusammen passen ????
Und dann gibts ja noch folgendes Urteil:
Physio: Rezeptprüfung - Ungerechtes Abwehren
Ein kürzlich erwirkter Gerichtsbescheid am Sozialgericht Köln macht Physiotherapeuten Mut, Kürzungen der Krankenkassen nicht einfach klaglos hinzunehmen. Ein Physiotherapeut bekam von einer gesetzlichen Krankenkasse die eingereichte Verordnung in Höhe von 85,90 Euro nicht erstattet. Grund: Der Indikationsschlüssel sei falsch. Trotz nachträglicher Korrektur von „WS1a" in „WS2f" weigerte sich die Kasse, die erbrachte Leistung von sechs Fangopackungen und sechs Massagen zu vergüten. Die nachträgliche Korrektur sei unzulässig. Laut Urteil des Bundessozialgerichts (B1K R4/09R) habe der Therapeut vor Beginn der Behandlung die Verordnung zu überprüfen. Daraufhin nahm sich der Physiotherapeut einen Anwalt.
Sein Patient kam mit einer Verordnung, auf der „HWS-Syndrom und Schmerzen durch Gelenksfunktionsstörungen" stand. Die verordneten sechs Fangopackungen und sechs Massagen sollen der Schmerzreduktion dienen, war darauf vermerkt. Für den Therapeuten war der Arbeitsauftrag somit klar. Das Gericht gab dem Therapeuten recht und nannte als Begründung, dass die fachärztliche Verordnung lediglich die Mindestanforderungen gemäß §6III des Rahmenvertrags erfüllen muss. Diese sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und Frequenz der Behandlung. Der Indikationsschlüssel gehöre nicht dazu. Das besage auch das von der Krankenversicherung zitierte Urteil des Bundessozialgerichtes (B1K R4/09R). Die Angabe des Indikationsschlüssels ist nicht derart wesentlich, dass er einem Leistungsanspruch des Versicherten und einem Vergütungsanspruch des Therapeuten entgegen steht. Zudem wäre eine Korrektur der fehlerhaften Verordnung durchaus möglich, auch wenn dieser Punkt nicht zur Diskussion stand.
Für den Physiotherapeuten hat es sich gelohnt, sich juristischen Beistand von Rechtsanwalt Ingo Hofmann aus Bonn zu holen. Er bekommt nicht nur die 85,90 Euro verzinst erstattet (fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz), sondern auch alle Anwalts- und Gerichtskosten.
(Quelle: Physiopraxis 3/14)
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ali schrieb:
naja....
stellen wir uns mal janz dumm (Heinz Rühmann) oder stur (wonderwoman) und fragen uns
wo steht eigentlich (in den HMR), dass WIR prüfen müssen ob IKS und Diagnose zusammen passen ????
Und dann gibts ja noch folgendes Urteil:
Physio: Rezeptprüfung - Ungerechtes Abwehren
Ein kürzlich erwirkter Gerichtsbescheid am Sozialgericht Köln macht Physiotherapeuten Mut, Kürzungen der Krankenkassen nicht einfach klaglos hinzunehmen. Ein Physiotherapeut bekam von einer gesetzlichen Krankenkasse die eingereichte Verordnung in Höhe von 85,90 Euro nicht erstattet. Grund: Der Indikationsschlüssel sei falsch. Trotz nachträglicher Korrektur von „WS1a" in „WS2f" weigerte sich die Kasse, die erbrachte Leistung von sechs Fangopackungen und sechs Massagen zu vergüten. Die nachträgliche Korrektur sei unzulässig. Laut Urteil des Bundessozialgerichts (B1K R4/09R) habe der Therapeut vor Beginn der Behandlung die Verordnung zu überprüfen. Daraufhin nahm sich der Physiotherapeut einen Anwalt.
Sein Patient kam mit einer Verordnung, auf der „HWS-Syndrom und Schmerzen durch Gelenksfunktionsstörungen" stand. Die verordneten sechs Fangopackungen und sechs Massagen sollen der Schmerzreduktion dienen, war darauf vermerkt. Für den Therapeuten war der Arbeitsauftrag somit klar. Das Gericht gab dem Therapeuten recht und nannte als Begründung, dass die fachärztliche Verordnung lediglich die Mindestanforderungen gemäß §6III des Rahmenvertrags erfüllen muss. Diese sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und Frequenz der Behandlung. Der Indikationsschlüssel gehöre nicht dazu. Das besage auch das von der Krankenversicherung zitierte Urteil des Bundessozialgerichtes (B1K R4/09R). Die Angabe des Indikationsschlüssels ist nicht derart wesentlich, dass er einem Leistungsanspruch des Versicherten und einem Vergütungsanspruch des Therapeuten entgegen steht. Zudem wäre eine Korrektur der fehlerhaften Verordnung durchaus möglich, auch wenn dieser Punkt nicht zur Diskussion stand.
Für den Physiotherapeuten hat es sich gelohnt, sich juristischen Beistand von Rechtsanwalt Ingo Hofmann aus Bonn zu holen. Er bekommt nicht nur die 85,90 Euro verzinst erstattet (fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz), sondern auch alle Anwalts- und Gerichtskosten.
(Quelle: Physiopraxis 3/14)
Eine fachärztliche Verordnung muss lediglich die Mindestanforderungen gemäß § 6 III des Rahmenvertrags erfüllen:
Diese sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und Frequenz der Behandlung. Der Indikationsschlüssel gehört explizit nicht dazu. Das besagt auch das von der Krankenversicherung oft zitierte Urteil des Bundessozialgerichtes (B 1 KR 4/09 R). Die Angabe des Indikationsschlüssels ist nicht derart wesentlich, dass er einem Leistungsanspruch des Versicherten und einem Vergütungsanspruch des Therapeuten entgegensteht. Zudem wäre eine Korrektur der fehlerhaften Verordnung durchaus möglich, auch wenn dieser Punkt nicht zur Diskussion stand.
Somit ist für mich als Therapeut der Arbeitsauftrag klar.
Hier im Forum gab es einmal unter der Rubrik News einen Artikel dazu - eingestellt durch Herrn Appuhn (hoffentlich richtig geschrieben ??) wenn mich nicht alles täuscht.
verhandelt damals durch Rechtsanwalt Ingo Hofmann aus Bonn - jetzt natürlich plus 40,00 € Euro (Gesetz zur Bekämpfung des Zahlungsverzugs im Geschäftsverkehr §288 BGB) + Verzinsung (neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) sowie auch alle Anwalts- und Gerichtskosten.
Ich muß hier noch Shakespeare zitieren:
Hinweis zum Rechtsdienstleistungsgesetz: Alle in diesem Beitrag evtl. enthaltenden Kommentare zu Rechtsfragen sind allgemeiner Natur. Sie stellen keine Rechtsberatung dar, die sich auf konkrete Einzelfälle bezieht.
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paracelsus65 schrieb:
Die rechtliche Grundlage stellt sich wie folgt dar:
Eine fachärztliche Verordnung muss lediglich die Mindestanforderungen gemäß § 6 III des Rahmenvertrags erfüllen:
Diese sind Diagnose, Leitsymptomatik, Art, Anzahl und Frequenz der Behandlung. Der Indikationsschlüssel gehört explizit nicht dazu. Das besagt auch das von der Krankenversicherung oft zitierte Urteil des Bundessozialgerichtes (B 1 KR 4/09 R). Die Angabe des Indikationsschlüssels ist nicht derart wesentlich, dass er einem Leistungsanspruch des Versicherten und einem Vergütungsanspruch des Therapeuten entgegensteht. Zudem wäre eine Korrektur der fehlerhaften Verordnung durchaus möglich, auch wenn dieser Punkt nicht zur Diskussion stand.
Somit ist für mich als Therapeut der Arbeitsauftrag klar.
Hier im Forum gab es einmal unter der Rubrik News einen Artikel dazu - eingestellt durch Herrn Appuhn (hoffentlich richtig geschrieben ??) wenn mich nicht alles täuscht.
verhandelt damals durch Rechtsanwalt Ingo Hofmann aus Bonn - jetzt natürlich plus 40,00 € Euro (Gesetz zur Bekämpfung des Zahlungsverzugs im Geschäftsverkehr §288 BGB) + Verzinsung (neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) sowie auch alle Anwalts- und Gerichtskosten.
Ich muß hier noch Shakespeare zitieren:
Hinweis zum Rechtsdienstleistungsgesetz: Alle in diesem Beitrag evtl. enthaltenden Kommentare zu Rechtsfragen sind allgemeiner Natur. Sie stellen keine Rechtsberatung dar, die sich auf konkrete Einzelfälle bezieht.
Ja, so kenne ich es auch. Damit haben wir also die Prüfpflicht, dass der IKS korrekt zur Diagnose paßt. Die Ärzte bei uns schreiben die Diagnose immer im Klartext und den ICD 10 meist unter den IKS. Den ICD 10 müssen wir nicht kontrollieren, ob der mit der Diagnose übereinstimmt. Tut er nämlich erstaunlicherweise öfter nicht. Korrekt so?
Gruß Britt
Nach meiner Information ist das so korrekt.
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Tempelritter schrieb:
Britt schrieb am 8.2.15 11:39:
Ja, so kenne ich es auch. Damit haben wir also die Prüfpflicht, dass der IKS korrekt zur Diagnose paßt. Die Ärzte bei uns schreiben die Diagnose immer im Klartext und den ICD 10 meist unter den IKS. Den ICD 10 müssen wir nicht kontrollieren, ob der mit der Diagnose übereinstimmt. Tut er nämlich erstaunlicherweise öfter nicht. Korrekt so?
Gruß Britt
Nach meiner Information ist das so korrekt.
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Wonderwoman schrieb:
Was für eine Prüfvereinbarung??? Es gibt eine interne Liste, die die Kassen veröffentlicht haben und auf die immer gerne hingewiesen wird. Durch Veröffentlichung werden diese aber nicht Vertragsbestandteil... somit interessiert mich sowas gar nicht. Die Kassen mitarbeiten sind dann vollkommen überfordert und ich drohe einfach mit Sozialgericht... das klappt dann und ich ändere gar nichts. Warum sollte ich die Kasse unterstützen bei diesem organisatorischem Quark... nix da.
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Wonderwoman schrieb:
Leider diesmal Unsinn!!! Sogar die Kasse kann hier NICHTS vorweisen, was es rechtfertigt, dass deswegen nicht gezahlt wird.
Aber Du kannst gerne fügiger Erfüllungsgehilfe der Kassen sein... damit Du nicht "stur" bist. :thumbsup:
Nur keinen Minuspunkt wegen des Urteils... :stuck_out_tongue_winking_eye:
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Wonderwoman schrieb:
Danke... das hat nichts mit "stur" zu tun, sondern mit "im Recht sein" und "sich nicht von den Kassen verarschen lassen".
Aber Du kannst gerne fügiger Erfüllungsgehilfe der Kassen sein... damit Du nicht "stur" bist. :thumbsup:
Nur keinen Minuspunkt wegen des Urteils... :stuck_out_tongue_winking_eye:
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Tempelritter schrieb:
wie kann eine Diagnose falsch sein?
Wenn ist der IKS falsch und den ändere ich nach tel. Rücksprache oder per Fax.
Vielen von uns scheint man nicht mehr helfen zu können. Wenn schon aus einem Urteil mit angegebenen Aktenzeichen und zitiertem Wortlaut berichtet wird, gibt es immer noch kluge Köpfe in unseren Reihen, die es besser wissen bzw. andere belehren müssen.
Eine kluge Idee wäre es z.B. den Wortlaut in meinem Widerspruch zu übernehmen inkl. Aktenzeichen und ab an die Kasse. Etwas besseres kann einem doch nicht passieren.
Manchmal zweifle ich sehr an meinem Berufsstand. Dann kommen Gedanken wie: wir haben es nicht besser verdient !!! und es wird niemals besser !!! Denn dazu muss ich lesen können und das gelesene explizit verstehen - hallo Leute, wir sollen Fachschulabschluss haben.?
Wäre ich auf der anderen Seite - ich würde es mit Physios auch so machen - bringt Spaß und spart sogar noch Geld. Wenn ich genau wüsste das ich in der Widerspruchsstelle einer Krankenkasse einen Job bekommen würde - ich würde sofort wechseln ohne mit der Wimper zu zucken, nicht nur des Geldes wegen.
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paracelsus65 schrieb:
sorry ali - bist schneller gewesen.
Vielen von uns scheint man nicht mehr helfen zu können. Wenn schon aus einem Urteil mit angegebenen Aktenzeichen und zitiertem Wortlaut berichtet wird, gibt es immer noch kluge Köpfe in unseren Reihen, die es besser wissen bzw. andere belehren müssen.
Eine kluge Idee wäre es z.B. den Wortlaut in meinem Widerspruch zu übernehmen inkl. Aktenzeichen und ab an die Kasse. Etwas besseres kann einem doch nicht passieren.
Manchmal zweifle ich sehr an meinem Berufsstand. Dann kommen Gedanken wie: wir haben es nicht besser verdient !!! und es wird niemals besser !!! Denn dazu muss ich lesen können und das gelesene explizit verstehen - hallo Leute, wir sollen Fachschulabschluss haben.?
Wäre ich auf der anderen Seite - ich würde es mit Physios auch so machen - bringt Spaß und spart sogar noch Geld. Wenn ich genau wüsste das ich in der Widerspruchsstelle einer Krankenkasse einen Job bekommen würde - ich würde sofort wechseln ohne mit der Wimper zu zucken, nicht nur des Geldes wegen.
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