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Zwischenfälle dokumentiert

Fehlerberichte für Alle.

17.10.2012 • 0 Kommentare

Ein Physiotherapeut führt einen Rückenschulkurs durch. Die acht teilnehmenden Patienten bekommen jeweils ein Theraband, mit dessen Hilfe Übungen durchgeführt werden. Eine Übung lautet: Dehnung der ischiocruralen Muskulatur in Rückenlage. Dabei wird das Theraband um die Fußsohle gelegt, das Bein gestreckt von der Unterlage angehoben, bis ein Dehnzustand erreicht wird. Plötzlich rutscht bei einem der Teilnehmer das Band vom Fuß und zischt ins Gesicht. Die Folge: Ein blutunterlaufendes Auge und eine vorübergehende eingeschränkte Sehfähigkeit von 80 Prozent.

Eine Parkinson-Patientin wird in einer Praxis krankengymnastisch behandelt. Nach der Therapieeinheit steht sie zu schnell auf und fällt aufgrund von Kreislaufproblemen hin. Ihre Hüfte schmerzt und es wird der Rettungsdienst gerufen.

Eine Patientin wird nach einer aufwändigen Knieoperation am nächsten Tag ohne ausreichende Kreislaufanregung und Thromboseprophylaxe aus dem Bett mobilisiert. Als sie die ersten Schritte mit den Gehstöcken macht, fällt sie auf ihr operiertes Knie.

Ein operierter Bandscheibenpatient liegt im Bett und zieht sich am Galgen in den Sitz. Währenddessen reißt das Band und der Patient fällt zurück in die Rückenlage. Anschließend beklagt er starke Schmerzen in dem Operationsgebiet. Wer ist dafür verantwortlich?

Diese Fälle lassen sich an dieser Stelle noch um ein Vielfaches weiterführen. Wer kennt solche Ereignisse in der Praxis oder im Klinikalltag nicht?

Das "Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin" hat eine Plattform geschaffen, wo solche Fälle ihren Platz finden sowie bewertet, analysiert und kommentiert werden. Dieses "Critical Incident Reporting System" (CIRS) kann von Angehörigen der Gesundheitsberufe in Kliniken oder Praxen genutzt werden. Besondere Vorkommnisse, wie beispielsweise die falsche Medikamentengabe, mit Körperöl anstelle eines Medikamentes gefüllte Spritzen oder die oben genannten Fallbeispiele können in diesem Berichtssystem notiert werden. Bisher wurde das CIRS eher von Klinikpersonal wie Ärzten oder Krankenschwestern genutzt; es könnte jedoch auch für Physiotherapeuten interessant sein.

Ziel dieser Plattform ist es, gemeinsam Lösungsansätze zu finden, Probleme als Lehre darzustellen, so dass alle tätigen Berufsgruppen im Krankenhaus oder in der Praxis, die mit Patienten arbeiten, einen umfassenden Einblick in mögliche Gefahren erhalten.

AvB / physio.de

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Rheinhessen, Rheinland-Pfalz

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