Thoracic-Outlet-Kompressionssyndrom 13

Was tun, wenn‘s klemmt?

19.05.2020

Eingeschlafene Arme, Brennen und Kraftverlust, vor allem bei Überkopfarbeiten können durch Kompressionssyndrome im unteren Halsbereich entstehen, die zusammenfassend als Thoracic-Outlet-Kompressionssyndrom (TOCS) bezeichnet werden.
Betroffen hiervon ist ein Gefäßnervenbündel, bestehend aus Arteria Subclavia, Vena Subclavia sowie dem Plexus Brachialis. Auf dem Weg in die Peripherie muss dieses Gefäßnervenbündel drei wesentliche Engstellen passieren:

  1. die vordere bzw. die hintere Scalenuslücke
  2. den Kostoclavicularraum zwischen erster Rippe und Clavicula
  3. den Coracopectoralraum zwischen Prozessus Coracoideus und M. Pectoralis Minor
Die Ursachen für ein TOCS können anatomisch oder funktionell sein. Anatomische Ursachen können über Bildgebung klar definiert werden. Dazu gehören das Vorhandensein einer Halsrippe, sowie Exostosen der Clavicula oder der Halswirbelsäule, die unter anderem nach Traumata, wie Claviculafrakturen entstehen können. In äußerst seltenen Fällen kann ein Pancoast-Tumor ähnliche Beschwerden wie in TOCS auslösen. Daher sollten Therapeuten in der Anamnese immer auch sensibel für Red Flags sein.

Bei funktionellen TOCS sind keine anatomischen Engstellen in der Bildgebung zu erkennen.
Die Symptome lassen sich entweder durch

  • • den Adson-Test für die hintere Scalenuslücke,
    • den Eden-Test für den Kostoclavicularraum oder
    • den Wright-Test für den Coracopectoralraum
provozieren. Eine Testung der Neurodynamik über die Upper Limb Tension Tests (ULTT) gibt zusätzlich Aufschluss über die Gleitfähigkeit der betroffenen Nerven.

Die Forschungslage zur Behandlung funktioneller TOCS ist dünn. Aus der aktuell verfügbaren Literatur lassen sich trotzdem einige Schlüsse ziehen. Die physiotherapeutische Behandlung eines TOCS sollte auf drei Säulen stehen:
  1. Verbesserung der Kraftausdauer der gesamten Schulter-Nackenmuskulatur,
  2. Verbesserung der Neurodynamik,
  3. graduelles Aufbelasten der vom Patienten angegebenen eingeschränkten Aktivitäten (meistens Überkopfarbeiten).
Die Kräftigungsübungen sollten sich auf Übungen für die Retraktion der Scapula fokussieren, beispielsweise Einarmiges Rudern auf der Hantelbank, Dips, Pulldowns und ähnliches.

Zusätzlich könnte ein Training der Nackenmuskulatur sinvoll sein. Studien konnten zeigen, dass ein regelmäßiges Training des Trapezmuskels bis zur Ermüdung zu einer signifikanten Spannungsabnahme führen konnte.
Bei Engpasssyndromen im coracopectoralen Raum sind Dehnungen des Brustmuskels kurzfristig eventuell hilfreich, ein Training für Brustmuskel im vollen ROM, insbesondere in der Exzentrik sorgt langfristig zu einer Tonussenkung und eventuellen Längen­zunahme. Auch hier sollte noch einmal betont werden, dass der Kraftzuwachs eines Muskels paradoxerweise eher zu einer Tonusabnahme führt.

Wichtig ist, dass alle Übungen in einem schwelligen Bereich mit Ermüdung zwischen zwölf bis 15 Wiederholungen stattfinden.

Zur Tonussenkung der Muskulatur können zusätzlich Atmungs- und Entspannungsübungen angeleitet werden. Die Mm. Scaleni sind inspiratorische Atemhilfsmuskeln, die bei erhöhter Sympatikusaktivität einen erhöhten Dauertonus aufweisen.

Slidertechniken haben sich bereits in Studien als äußerst wirksam bei anderen Nervenengpasssyndromen, wie dem Carpal­tunnel­syndrom gezeigt. Daher ist davon auszugehen, dass diese auch bei TOCS einen Effekt haben. Studien dazu existieren nicht. Welche Slidertechnik genutzt wird lässt sich aus den Ergebnissen der ULTT ableiten. Patienten können angeleitet werden, diese Techniken mehrmals am Tag selber durchzuführen.

In einigen MT-Konzepten werden immer noch Gelenkmobilisationen bei TOCS empfohlen, beispielsweise die Mobilisation der ersten Rippe. In Anbetracht der aktuellen Datenlage ist es äußerst unwahrscheinlich, dass Gelenkpositionen durch manuelle Interventionen dauerhaft verändert werden können. Um ein nachhaltiges Therapieergebnis zu erzielen, scheinen diese Techniken also nicht geeignet zu sein.

Sind die Beschwerden der Patienten klar aktivitätsinduziert, kann ein Graded-Activity-Programm mit dem Patienten vereinbart werden. Beispielsweise könnte ein Trainingsprogramm für Überkopfarbeiten erstellt werden, in dem täglich die Ausdauerkapazität erhöht wird. Zusätzlich können mit dem Patienten Copingstrategien in Form von Haltungskorrekturen, Dehnungen, aktiven Arbeitspausen oder Atemübungen erarbeitet werden.

Da es sich bei TOCS häufig um funktionelle Probleme handelt, sollten physiotherapeutische Interventionen immer an erster Stelle der Therapiemöglichkeiten stehen. Es ist zu hoffen, dass die Physiotherapieforschung hier bald Daten nachliefert, um die Therapie so effektiv wie möglich zu gestalten.

Daniel Bombien / physio.de