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Richtgröße - Budget - Regress: Was ist das eigentlich?

Erklärung und Aufklärung zu einem verwirrenden Thema

21.01.2006 • 0 Kommentare

Bereits im November hatten wir berichtet, dass im neuen Jahr das Volumen für Heilmittel eingeschränkt werden würde und mussten dafür viel Schelte einstecken. Nun ist das neue Jahr da, und die ersten Ärzte überraschen zum Jahresbeginn ihre Patienten und Therapeuten mit der Aussage, dass sie im neuen Jahr nur noch wenig Heilmittel verordnen dürften. Das wollen wir zum Anlass nehmen, und an dieser Stelle auf- und erklären, was es mit den sogenannten Richtgrößen eigentlich auf sich hat.

Richtgrößen für Heilmittel
Jeder Arzt ist angehalten Heilmittel wirtschaftlich zu verordnen. Da die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), die für die Verteilung des Honorars an die Ärzte zuständig sind, es nicht bei dem Aufruf belassen möchten, haben sie sogenannte Richtgrößen vorgegeben. Diese Richtgröße ist für jede Arztgruppe definiert, ein Orthopäde hat also eine andere Richtgröße als ein Neurologe. Die Richtgrößen legen fest, wie viel ein Arzt insgesamt pro Quartal verordnen darf.
Der Betrag wird pro "Schein" (Patient) errechnet. Die errechnete Summe gilt dann für alle Heilmittelverordnungen des Quartals, also Patienten die keine Heilmittelverprdnungen erhalten erhöhen die Summe für die mit Heilmittelverordnungen.

Richtgröße oder Durchschnittswert?
Die Ausgaben für Heilmittel werden in den Heilmittelrichtgrößen festgelegt, und zwar in jeder KV-Region unterschiedlich. Manche KVen haben keine Richtgrößen festgelegt, dort gelten entweder weiterhin die Richtgrößen aus dem Vorjahr oder es gelten sogenannte "Durchschnittswerte".
Durchschnittswerte werden pro Fachgruppe errechnet. Dazu wird in jeder Fachgruppe bei jedem Arzt addiert wieviel Heilmittel er verordnet hat und durch die Anzahl der Ärzte dividiert, sodass es einen Durchschnittswert pro Arzt ergibt. So erhält man das durchschnittliche Verordnungsvolumen, z.B. eines Kinderarztes.

So gelten also in jeder Region Beschränkungen: entweder durch festgelegte Richtgrößen oder durch Durchschnittswerte.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Überschreitet ein Arzt das Volumen, werden von der KV Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt. Diese unterscheiden sich danach, ob Richtgrößen festgelegt sind oder nicht. Sind keine Richtgrößen festgelegt, wird nach Durchschnittswerten geprüft.

Durchschnittswerte: Es wird geprüft wenn ein Arzt 40% (in manchen KV-Bezirken: 50%) über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liegt. Sind Richtgrößen festgelegt, ist das Verfahren strikter: bereits bei Überschreitungen von 15% gibt es eine Überprüfung. Die KV wird den Arzt beraten und Kontrollmaßnahmen vereinbaren. Sollte der Arzt mit 25% über den Richtgrößen liegen wird ein Regress ausgesprochen, d.h. der Arzt muss das Volumen zurückzahlen.

Das Prüfverfahren - Praxisbesonderheiten
Das Prüfverfahren überprüft, ob ein Arzt wirtschaftlich verordnet hat. Der Arzt muss dabei erklären, warum er über den vorgegebenen Volumina liegt. Dafür kann es mehrere Gründe geben, diese werden Praxisbesonderheiten genannt. Diese Praxisbesonderheiten werden aus der Überschreitung heraus gerechnet.
Praxisbesonderheiten sind objektive Gründe, die belegen, warum der Arzt über den Volumina liegt, z.B.:
Er hat viele für seine Fachgruppe untypische Krankheiten, er hat besonders viele Patienten mit einer bestimmten (aufwendigen) Krankheit oder er hat ungewöhnlich viele "teure" Patienten. Entscheidend ist die Umkehrung der Beweislast: Der Arzt muss nachweisen, dass er eine untypische Patientenstruktur hat - und auch woher das kommt. Das ist aufwendig, da jeder Fall dokumentiert sein muss und begründet werden muss, warum die jeweils verordneten Therapien richtig waren.

Es gibt in einigen KVen bereits vorab festgelegte Praxisbesonderheiten, diese kann der Arzt ohne weitere Begründung anführen, um die zu prüfende Summe zu reduzieren.
In Berlin zählen Logopädie und Ergotherapie regelmäßig zu den Praxisbesonderheiten. Daneben entlasten auch diese Praxisbesonderheiten in Berlin den Arzt:

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
Onkologische Erkrankungen
Multiple Sklerose
Mukoviszidose
Heilmittel im Zusammenhang mit ambulanten Operationen

In Nordrhein sind folgende Praxisbesonderheiten vereinbart:
Krankengymnastik/ Lymphdrainage für die ersten 2 Monate nach chirurgisch/ orthopädischen Operationen, verordnet durch die Praxis, die die Operation durchgeführt hat.

In anderen KV-Bezirken sind oft auch gar keine Praxisbesonderheiten vereinbart. Dort muss der Arzt auf seine Unterlagen zurückgreifen, die seine Besonderheiten dokumentieren.

Regress
Anhand der Unterlagen und der Stellungnahme des Arztes wird der Prüfungsausschuss der KV dann entscheiden. Wenn es nach Meinung des Prüfungsausschusses keine Erklärung für die Überschreitung des Arztes gibt, wird ein Regress festgesetzt. Das ist der Betrag, den der Arzt an die KV zurück zahlen muss. Bei Prüfungen nach dem Durchschnittsverfahren hat der Prüfungsausschuss einen Ermessensspielraum, bei Prüfungen nach vorher vereinbarten Richtgrößen, ist festgelegt, dass bei Überschreitungen über 25% ein Regress ausgesprochen wird.

Da es immer wieder viele Fragen dazu gibt, hier noch ein paar Antworten auf die häufigsten Fragen:

Uns wurde aber gesagt, dass es kein Budget mehr gibt?
Unter Budget hat man das frühere Globalbudget der Ärzte verstanden, das ist abgeschafft worden. Anstelle dessen ist der Arzt entweder durch Druchschnittswerte oder Richtgrößen gebunden. Budget ist also nur ein anderes Wort für die oben erläuterten Beschränkungen.

Der ZVK sagt, dass Verordnungen die den Heilmittelrichtlinien (HMR) entsprechen nicht regresspflichtig sein können?
Es ist völlig rätselhaft, woher diese Meinung kommt, denn sie ist schlicht unwahr und irreführend. Wir haben den Verband darauf hingewiesen, dass dies ein Irrtum ist, leider haben wir keine Reaktion erhalten.
Die HMR sind für Ärzte bindend, d.h. sie dürfen Heilmittelverordnungen sowieso nur nach den HMR ausstellen. Aber das heißt natürlich nicht, dass damit die vereinbarten Richtgrößen hinfällig sind, denn die Richtgrößenvereinbarungen beschränken das Volumen der (nach den HMR) ausgestellten Verordnungen. Es ist im Gegenteil so, dass Heilmittelverordnungen, die NICHT den HMR entsprechen, bei Prüfungen automatisch zum Regress führen, und zwar unabhängig vom Inhalt. Hält der Arzt sich nicht an die HMR, so holen ihn diese Verordnungen als erstes ein. Alle den HMR entsprechenden Verordnungen können dann in die Überlegungen zu den Praxisbesonderheiten einbezogen werden.

Fallen Verordnungen innerhalb des Regelfalls aus der Überprüfung?
Nein. Ob eine Verordnung innerhalb des Regelfalls oder außerhalb des Regelfalls ausgestellt wird ist für die Überprüfung unerheblich. Beide Verordnungen entsprechen den Heilmittelrichtlinien, sind also erst einmal korrekt.
Bei der Überprüfung geht es allein um die Wirtschaftlichkeit. Dafür können nur Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden.
Auch wenn eine Verordnung von der Kasse genehmigt wird, ist dass keine Aussage zur Wirtschaftlichkeit. Zum Einen dürfen Kassen nicht aus wirtschaftlichen Gründen eine Verordnung verweigern, zum anderen prüfen gar nicht die Kassen sondern die KV.

Hier finden Sie eine Liste zu den Richtgrößen der einzelnen KV-Bezirke.

Mehr zu diesem Thema:

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Hessen , Frankfurt am Main

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