News - Krankenkasse verweigert die Zahlung. Was kann ich dagegen unternehmen?

Krankenkasse verweigert die Zahlung. Was kann ich dagegen unternehmen?

Rahmenverträge regeln die Rezeptangaben.

12.07.2004 • 0 Kommentare

Wie muss eine korrekt beschriftete Heilmittelverordnung aussehen? Das erste Rezept nach dem 1. Juli, ist es eine Erstverordnung oder werden die bereits erbrachten „alten“ Behandlungen auf die neue Gesamtverordnungsmenge angerechnet? Am 30.6. wurde eine Langfristverordnung mit 50 Behandlungen (Regelfall) ausgestellt. Geht das? Die Antworten auf diese und ähnliche Fragen werden zumindest nicht eindeutig sein. Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen, Berufverbände, sie alle haben ganz eigene Vorstellungen über die vielen bisher nicht abschließend geregelten Fragen.

Eines ist jedenfalls sicher, und das ist der entscheidende Punkt, keine dieser Äußerungen zum Procedere haben für die behandelnden Therapeuten irgendeine verbindliche Relevanz. Die Rechtsbeziehung kassenzugelassener Heilmittelerbringer mit einzelnen Krankenkassen ist ausschließlich durch das Sozialgesetzbuch V und Rahmenverträge mit den jeweiligen Kassengruppen geregelt. Die Heilmittelrichtlinien sind Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, repräsentiert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Heilmittelerbringern steht es nicht zu, die korrekte Einhaltung dieser Richtlinien zu überprüfen. Sie müssen lediglich die verordneten Heilmittel, Physiotherapie, Massage, Ergotherapie oder Logopädie, erbringen.

Nur die Rahmenverträge, die zwischen den Krankenkassen und den Berufverbänden der Heilmittelerbringer vereinbart wurden, geben Auskunft darüber, was auf einem Rezept stehen muss, um eine Behandlung ausführen zu können und die dafür vorgesehene vertraglich festlegte Vergütung zu bekommen. Der Vertrag mit den Ersatzkassen (VdAK) zum Beispiel verlangt dies:

„Diagnose, Leitsymptomatik, ggf. Spezifizierung des Therapieziels, Art, Anzahl und ggf. Frequenz der Leistungen ergeben sich aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung. Die vertragsärztliche Verordnung kann ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind.“

Der Vertrag zwingt Sie förmlich, keine weiteren Überprüfungen vorzunehmen und erklärt ganz ultimativ:

„Zur Abgabe dieser Leistung ist der Zugelassene dann entsprechend der Leistungsbeschreibung (Anlage 1) berechtigt und verpflichtet.“

Die Verträge mit den Primärkassen lesen sich ähnlich. Manche verlangen sogar weniger. So verzichtet der Vertragstext aus Baden-Württemberg auf die Angabe der Leitsymptomatik. Und einen ganz besonders schönen Satz haben die Badener und Schwaben zu Papier gebracht: „Dem Leistungserbringer obliegt insoweit jedoch keine Prüfpflicht.“
In manchen Bundesländern sind die Verträge noch aus den verblichenen neunziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Auch hier fehlt naturgemäß jeglicher Hinweis auf eine Leitsymptomatik, dieses schöne Wort wurde bekanntlich erst 2001 erfunden.

Die babylonischen Verwirrungen über die Handhabung der neuen Richtlinien und die entsprechenden Folgeregelungen lassen befürchten, dass so manch ein Abrechnungsunternehmen der gesetzlichen Krankenkassen ganz eigene Vorstellungen entwickelt, wie so ein Rezept auszuschauen hat. Die lästige Folge könnte sein, die Bezahlung von Verordnungen wird verweigert, wenn die Angaben auf dem Zettel nicht den individuellen „Gesetzen“ der jeweiligen Krankenkasse entsprechen. Misslich an dieser Situation ist, dass der Letzte immer der Dumme ist. In diesem Fall ist es der Physiotherapeut, der kein Geld für seine Arbeit erhält.

Was auch immer die Damen oder Herren von Ihnen erwarten mögen, wenn Sie die Regelungen des Rahmenvertrages beachtet haben, müssen Sie eine Ablehnung nicht hinnehmen. Es empfiehlt sich, so vorzugehen:

Legen Sie schriftlich Widerspruch ein, möglichst per Einschreiben mit Rückschein. Verweisen Sie dabei auf den gültigen Rahmenvertrag. Erklären Sie, dass es für Sie keine Verpflichtung gibt eine Rezeptprüfung vorzunehmen (Sie es gar nicht dürfen!). Setzen Sie eine Frist von 10 Tagen ab Eingang Ihres Schreibens bei der Kasse. Bis zu diesem Tage sollte der fehlende Betrag auf Ihrem Konto eingegangen sein. Schicken Sie das Schreiben nicht an die Abrechnungsstelle, sondern an die entsprechende Krankenkasse, sie ist Ihr Vertragspartner.
Reagiert die Kasse nicht oder erkennt Ihre Forderung nicht an, setzen Sie nochmals eine Frist, diesmal von 5 Tagen. Gleichzeitig kündigen Sie an, dass Sie nicht gewillt sind, länger auf Ihr Geld zu warten und Sie die Angelegenheit einem Rechtsanwalt übergeben werden. Dies sollten Sie dann auch tun, wenn Sie noch immer keine Bewegung auf Ihrem Konto feststellen können. Anwälte müssen auch von irgendetwas leben und die Kosten muss die Kasse ersetzen, wenn Sie Recht bekommen, was wir aus den geschilderten Gründen erwarten.

Morgen gebe ich Ihnen noch einen kleinen Tipp, wie Sie den längst überfälligen Rechnungsbetrag noch etwas aufpeppen können.

Peter Appuhn
physio.de

Bochum City und Herne

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