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BSG-Urteil: Kasse genehmigt - Kasse bezahlt

Hessische Physiotherapeutin gewinnt Prozess um strittige Verordnung

01.03.2008 • 0 Kommentare

Im November 2007 erging ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG), der höchsten deutschen Instanz der Sozialgerichtsbarkeit. Darin wurde die AOK Hessen verurteilt eine Verordnung zu bezahlen, die fehlerhaft ausgefüllt war. Aber erst in diesen Tagen ist die schriftliche Begründung verschickt worden, sodass wir nun Gelegenheit haben, in aller Ausführlichkeit das Urteil zu lesen.

Es ging um eine Folgeverordnung, auf welcher der Arzt "10 Mal KG – Doppelstunden" verordnet hatte. Da die Physiotherapeutin sich unsicher war, ob das so in Ordnung sei, legte sie das Rezept der AOK zur Genehmigung vor. Die AOK erwiderte, dass die Verordnung nicht genehmigt werden müsse.

Nach der Abrechnung dann das böse Erwachen: Die AOK zahlte nicht, da sie der Meinung war, dass die Verordnung ungültig war. Nach dem Indikationskatalog der Heilmittelrichtlinien (HMR) seien maximal 10 Behandlungen vorgesehen. Im Hessischen Rahmenvertrag ist vereinbart, dass Rezepte den HMR entsprechen müssen. Außerdem war keine Leitsymptomatik eingetragen. Die Physiotherapeutin lies die Leitsymptomatik vom Arzt ergänzen, die AOK zahlte trotzdem nicht.

In den ersten beiden Instanzen bekam die AOK Recht, in der Letzten aber obsiegte die Physiotherapeutin. Die Begründung des Gerichts umfasst mehrere Seiten, die interessantesten Ausführungen haben wir hier zusammen gefasst.

Hat eine Kasse eine Verordnung (außerhalb des Regelfalls) genehmigt, muss sie diese dann auch bezahlen. Mit der Genehmigung bestätigt die Kasse also die Gültigkeit einer Verordnung.

Interessant ist dabei die weitere Schlussfolgerung, dass ein genereller Genehmigungsverzicht einer Kasse dieselben Auswirkungen hat, nämlich dass die Kasse damit eine genehmigungspflichtige Verordnung als gültig anerkennt, also auch bezahlen muss.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es hier um einen spezielle Einzelfall ging, nämlich dass die Krankenkasse eine Verordnung "genehmigt" hat. Damit ist eine Verordnung als gültig anzusehen und zu bezahlen.

Leider hat dies keine weiteren Konsequenzen hinsichtlich eine generellen Prüfpflicht für Physiotherapeuten. Gerade in Hessen müssen "normale" Verordnungen weiterhin wie im Rahmenvertrag vereinbart den HMR entsprechen.

Frieder Bothner
physio.de

München/Altstadt Zentrum Innenstadt

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