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Unberechtigte Absetzungen
Hält man sich an die rechtlichen Vorgaben, hat man keine Absetzung zu fürchten. Kommt dennoch ein Schreiben mit Kürzung vom Abrechnungszentrum einer Kasse, kann man händereibend grinsen. Denn mit wenigen Klicks in der Praxisorganisationssoftware ist der Widerspruch eingereicht. Und für diesen minimalen Aufwand besteht dann zumeist – wegen Zahlungsverzug (mehr als 21 Tage) der Kasse – ein Anspruch auf 40 Euro Verzugspauschale. Schnell verdientes Geld.
Ein typischer Aufhänger für unberechtigte Absetzungen ist der ICD-10-Code bei langfristigen und besonderen Heilmittelbedarf. In der Liste des LHMB und BVB finden sich Codes, die mit „-“ enden. Beispielsweise M08.0- für juvenile chronische Polyarthritis. Hier argumentieren die Abrechnungszentren, dass der Code endstellig ausgeführt sein müsse. Die letzte Stelle dient allerdings nur zur Ausdifferenzierung – wie beispielsweise für die Körperregion. Mit dem „-“ ist letztlich gemeint, dass alle Teilcodes (von .00 bis .09) eingeschlossen sind. Da hätte den Kassen ein Blick in die ICD-Systematik geholfen.
Berechtigte Absetzungen und Korrekturen
Welche Angaben auf einer Verordnung vorhanden sein müssen, ist ausführlich in der Anlage 3a zum BRV erklärt. Hier finden sich außerdem umfangreiche Informationen, wie – wann und durch wen – eine Korrektur vorgenommen werden kann. Eine tabellarische Kurzübersicht finden Sie hier.
Fehlt beispielsweise die Anzahl der Behandlungseinheiten, muss dies zwingend durch den Verordner mit erneuter Unterschrift und dem Änderungsdatum korrigiert werden. Ein Arztstempel ist nicht erforderlich. Wird dies verweigert, ist keine Behandlung auf der Verordnung möglich. Daran ändert auch der Stempel „Arzt verweigert Änderung“ nichts. Das bestätigt nun auch ein Urteil des Sozialgerichts Frankfurt.
Im Gegensatz dazu steht das Überschreiten der Höchstmenge. Wurden zum Beispiel 10 Einheiten verordnet, obwohl bei der entsprechenden Indikation nur sechs Einheiten ausgestellt werden durften, darf die Therapiepraxis die Anpassung selbstständig vornehmen. Die Arztpraxis muss nur informiert werden.
Das Urteil
Im aktuellen Urteil verlor der Kläger – eine Physiotherapiepraxis – den Rechtsstreit mit einer Krankenkasse. Es handelte sich um eine Behandlungsserie aus dem Jahr 2017. Der Indikationsschlüssel passte nicht zum verordneten Heilmittel. Da die Arztpraxis den Fehler nicht einsah und die Korrektur verweigerte, nutzte die Physiopraxis einen Stempel. Dieser enthielt den Vermerk, dass die Arztpraxis trotz Bemühungen des Klägers die Verordnung nicht rechtskonform anpassen wolle.
Auch in unserem Forum finden sich Beiträge, in denen der Stempel thematisiert und empfohlen wird. Als diese Verordnung dann abgerechnet wurde, verweigerte die Krankenkasse die Zahlung. Bestrebungen einer außergerichtlichen Einigung scheiterten. Daraufhin reichte die Physiopraxis Klage ein.
Das Gericht entschied nun, dass der Stempel/Vermerk: „Arzt verweigert Änderung“, die Rechtslage nicht ändert. Der Kläger argumentierte, dass es Aussagen seitens des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) gegenüber den Berufsverbänden gegeben habe, die eben jenes Vorgehen genehmigten. Die Bestätigung des GKV-SV sei allerdings „nur mündlich gegeben worden und nicht schriftlich fixiert worden“. Das Gericht konnte diese Aussage somit nicht prüfen.
Daher erging am 02.10.2024* das Urteil: Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Gericht begründet die Abweisung wie folgt:
Gegen das Urteil – in erster Instanz – hätten Rechtsmittel (Widerspruch) eingelegt werden können. Laut Pressestelle des Gerichts haben alle Beteiligten davon Abstand genommen. Somit ist das Urteil rechtskräftig.„Da eine […] Verordnung nur ausgeführt werden kann, wenn die […] erforderlichen Informationen […] enthalten sind, musste der Kläger hier erkennen, dass das verordnete Heilmittel nicht zulässig ist und dass er ohne eine Berichtigung der Verordnung seine Behandlung nicht beginnen durfte.
Der Kläger hat damit nicht alle Anspruchsvoraussetzungen für die Vergütung der geleisteten Heilmittel erfüllt. Er leistete […] trotz unzulässiger ärztlicher Verordnung […].
Entweder ist eine Heilmittelverordnung BRV- und HMR-konform ausgestellt oder sie ist nicht rechtsgültig.“
Fazit
Die einzig verlässlichen Quellen für Informationen rund um die Behandlung und Abrechnung sind der Bundesrahmenvertrag und die Heilmittelrichtlinie. Die Angaben darin sind eindeutig formuliert und bindend. Auf Aussagen von KollegInnen oder Verbänden sollte sich nur bedingt verlassen werden. Am besten ist, wenn diese nachprüfbar und in überzeugender Weise die Rechtsquellen ihrer Aussage nennen können. Oder aber die betroffene Krankenkasse bestätigt Ihnen die Kostenübernahme schriftlich.
Das Urteil selbst finden Sie in unserer Infothek in der Rubrik Urteile unter dem Schlagwort Abrechnung konkret hier.
Martin Römhild B.Sc. / physio.de
*Auch wenn das Urteil bereits vor mehr als einem Jahr erging, wurde es erst Anfang diesen Jahres online veröffentlicht.
AbsetzungenUrteilAbrechnungICDLHMBBVB
Künftig heißt es dann "wenn der Arzt die VO nicht korrekt ausstellen möchte, darf ich Sie leider nicht behandeln".
Leidtragender? - mal wieder der Patient, der in dem ganzen Bürokratie Dschungel mit seinen Problemen alleine gelassen und von der Willkür anderer (Arzt möchte das Rezept nicht ändern) abhängig ist.
So langsam macht der Beruf eeeeecht keinen Spaß mehr.
Einerseits sind wir weisungsgebunden d.h. wir dürfen nur auf VO des Arztes mit dem Heilmittel, das der Arzt ausgesucht hat, tätig werden.
Andererseits sind wir prüfpflichtig (per Urteil) und dürfen laut dem Urteil von 2024 auch nicht tätig werden, wenn der Arzt seinen Fehler nicht korrigieren möchte. Ist schon irgendwie schizo....
Aber nein, wir stehen damit in keinem abhängigen Arbeitsverhältnis....Wäre mal interessant, ob die Selbständigkeit der Physios bei genauer Prüfung tatsächlich eine Selbständigkeit ist, oder ob es bei so vielen Abhängigkeiten und Regeln doch eher einem Arbeitsverhältnis gleich kommt.
Kassen machen die Regeln, sie bestimmen unsere Entlohnungshöhe und wir haben lauter "Vorgesetzte" Ärzte, die uns sagen, was wir zu tun haben.....
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Lucky2004 schrieb:
Alla hopp, dann wieder ein Punkt mehr, mit dem wir uns bei den Patienten unbeliebt machen und diskutieren dürfen.
Künftig heißt es dann "wenn der Arzt die VO nicht korrekt ausstellen möchte, darf ich Sie leider nicht behandeln".
Leidtragender? - mal wieder der Patient, der in dem ganzen Bürokratie Dschungel mit seinen Problemen alleine gelassen und von der Willkür anderer (Arzt möchte das Rezept nicht ändern) abhängig ist.
So langsam macht der Beruf eeeeecht keinen Spaß mehr.
Einerseits sind wir weisungsgebunden d.h. wir dürfen nur auf VO des Arztes mit dem Heilmittel, das der Arzt ausgesucht hat, tätig werden.
Andererseits sind wir prüfpflichtig (per Urteil) und dürfen laut dem Urteil von 2024 auch nicht tätig werden, wenn der Arzt seinen Fehler nicht korrigieren möchte. Ist schon irgendwie schizo....
Aber nein, wir stehen damit in keinem abhängigen Arbeitsverhältnis....Wäre mal interessant, ob die Selbständigkeit der Physios bei genauer Prüfung tatsächlich eine Selbständigkeit ist, oder ob es bei so vielen Abhängigkeiten und Regeln doch eher einem Arbeitsverhältnis gleich kommt.
Kassen machen die Regeln, sie bestimmen unsere Entlohnungshöhe und wir haben lauter "Vorgesetzte" Ärzte, die uns sagen, was wir zu tun haben.....
in den Rahmenvertrag gucken oder @Lars van Ravenzwaaij fragen :-)
Der Prozess war schon verloren, als er begonnen wurde. Ich frega mich, wie die anfängliche Argumentation war. Ich habe hier ein Rezept, ich hab keine Anzahl, aber war ja immer 6 Einheiten, dann bleiben 6 Einheiten , dann will ich nun Geld für 6 Einheiten.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Andreas Bock 😂 Ab nächste Monat aber nur noch: "Der Bibel unserer Arbeit grundlegend studieren". 😎
A) Der Arzt hat eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt.
B) Die Verordnung weist formale Fehler auf.
C) Da der Versicherte ja einen ärztlich festgestellten Anspruch auf eine Behandlung hat muss der Arzt die Verordnung korrigieren.
D) Tut der Arzt dies nicht kann trotzdem behandelt werden.
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Halbtitan schrieb:
Ich kann mir vorstellen, dass die Argumentation war:
A) Der Arzt hat eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt.
B) Die Verordnung weist formale Fehler auf.
C) Da der Versicherte ja einen ärztlich festgestellten Anspruch auf eine Behandlung hat muss der Arzt die Verordnung korrigieren.
D) Tut der Arzt dies nicht kann trotzdem behandelt werden.
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Andreas Bock schrieb:
Der Autor hätte auch Schreiben dürfen,
in den Rahmenvertrag gucken oder @Lars van Ravenzwaaij fragen :-)
Der Prozess war schon verloren, als er begonnen wurde. Ich frega mich, wie die anfängliche Argumentation war. Ich habe hier ein Rezept, ich hab keine Anzahl, aber war ja immer 6 Einheiten, dann bleiben 6 Einheiten , dann will ich nun Geld für 6 Einheiten.
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Unsichtbar schrieb:
Die Behandlungsserie war 2017. Wann wurde der Regress gestellt? Wie waren zu der Zeit die Fristen dafür?
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Inche schrieb:
Dann mitteilung an den Arzt das laut Rahmenvertrag eine Ausführung der Verordnung nicht statt finden kann.
Du meinst bestimmt die Diagnosegruppe. Es muss ZN bei KG-ZNS sein.
Will der Arzt KGG verordnen, dann sollte die Diagnosegruppe EX oder WS lauten. Der ICD Code darf dabei Neurologisch sein.
Will er die Diagnosegruppe nicht ändern. Dann ist das Rezept ungültig!
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massu schrieb:
@sportiiii den Indikationsschlüssel zum Heilmittel müssen wir nicht prüfen. Es muss ein Kreuz im Kästchen a,b oder c sein
Du meinst bestimmt die Diagnosegruppe. Es muss ZN bei KG-ZNS sein.
Will der Arzt KGG verordnen, dann sollte die Diagnosegruppe EX oder WS lauten. Der ICD Code darf dabei Neurologisch sein.
Will er die Diagnosegruppe nicht ändern. Dann ist das Rezept ungültig!
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Andreas Bock schrieb:
Dann nimm es nicht an, verweise darauf dass dies nicht geht oder NImm den Mitbewerber den du am wenigsten leiden kannst und schicke ihn dahin. Sag ihm noch, diese Art von Rezept kann nur dort durchgeführt werden. (Ironie).
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sportiiii schrieb:
@massu verstehe, habe mich missverständlich ausgedrückt, meinte natürlich die Diagnosegruppe. Also wäre die Lösung hier Diagnosegruppe auf EX oder WS bei ICD mit ZN Erkrankung korrekt? Weißt Du zufällig ob das in der Arztsoftware darstellbar ist (evtl. ist der ZN ICD ja nur in Kombi mit ZN Diagnosegruppe möglich)?
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massu schrieb:
@sportiiii ich weiß es nicht, aber die ICDs sollten nicht an den Diagnosegruppen gekoppelt sein. Rede mit den Arzthelferinnen. Und wenn es nicht geht, dann geht es eben nicht.
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sportiiii schrieb:
Ich klinke mich mal mit ein. Was tun, wenn z.B. der Indikationsschlüssel nicht zum Heilmittel passt, der Arzt darüber informiert wird und dieser Arzt aber darauf besteht, dass dieses Heilmittel durchgeführt wird, da er es als notwendig ansieht (z.B. KGG bei ZN)?
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