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Technik
Die extrakorporale Stoßwelle (ESWT) ist eine 1969 in Deutschland entwickelte apparative Behandlungstechnik. Extrakorporal steht für außerhalb des Körpers erzeugt. Sie ähnelt dem in der Physiotherapie bekannten Ultraschall insoweit, dass Schallwellen genutzt werden. Allerdings könnten die Energieniveaus nicht unterschiedlicher sein. Während beim Ultraschall (US) niederschwellige, gleichförmige Schwingungen (siehe Abb. 1 im Titelbild) verwendet werden, liegen bei der ESWT Pulswellen (siehe Abb. 2 im Titelbild) vor.
Unterscheidung und Vergleich
Man unterscheidet zwischen fokussierter (F-SW) und radialer (R-SW) Stoßwelle.
Ultraschall (US) und Fokussierte Stoßwelle (F-SW)
Die Impulse der F-SW können elektromagnetisch, elektrohydraulisch oder piezoelektrisch erzeigt werden. Beim Piezoeffekt werden mehrere Quarz-Kristalle (beim Ultraschall nur ein Kristall) in Schwingung versetzt. Durch die Überlagerung der einzelnen Wellen wird ein Aufschwingen zur Pulswelle induziert. In einer Behandlungssitzung werden somit zwischen 100 bis 1.000 Impulse verabreicht. Beim US werden hingegen in jeder einzelnen Sekunde schon ein bis zweieinhalb Millionen Schwingungen abgegeben.
Daher ist auch die energetische Gegenüberstellung schwierig. Die Einstellungsbereiche der Geräte sind dafür eher ungeeignet. Der Ultraschall wird in Watt pro Quadratzentimeter und die Stoßwelle in Millijoule pro Quadratmillimeter gemessen. Der letztlich im Gewebe entstehende Druck ist für den jeweiligen Vergleich besser geeignet. Beim US werden Druckwellen bis maximal 5 Megapascal (MPa), also 50 Atmosphären induziert. Druck und Zugfaktor sind hier gleich groß.
Bei der F-SW hingegen entstehen Spitzen von 10 bis 100 MPa. Allerdings wirkt hier nur der Druckfaktor. Man spricht deshalb auch vom Druckgebirge. Diese Energie ermöglicht das Zertrümmern von festen Gegenständen im Inneren des menschlichen Körpers, ohne diese zu eröffnen. Beispielsweise werden Nierensteine seit Jahrzehnten erfolgreich nicht-invasiv mithilfe der F-SW behandelt.
Radiale Stoßwelle (R-SW)
Die als radiale Stoßwelle bezeichnete Anwendung ist physikalisch betrachtet eine echte Stoßwelle. Es handelt sich um eine Druckwelle nach Isaac Newtons Prinzip: „Actio gleich Reactio“. Das Newtonpendel ist für die Art der Erzeugung der R-SW das anschaulichste Bildnis. Durch die Kollision eines festen Körpers auf einen anderen wird dieser beschleunigt. Die im Gewebe entstehende Intensität liegt bei 0,1 bis 1 MPa. Auch hier ist die Druckwirkung höher als die Zugwirkung.
Wirksamkeit
Ursprünglich entwickelt zur nicht-invasiven Behandlung von Nierensteinen, fand die Stoßwelle wenige Jahre später ihren Weg in die Orthopädie. Während die Erfolge der Nephrologen eindeutig und seit Beginn mit wissenschaftlichen Studien untermauert werden, ist die Datenlage im muskuloskelettalen Bereich eher unklar und widersprüchlich.
Der IGEL-Monitor entschied sich daher für eine Bewertung mit dem Urteil „tendenziell negativ“, „unklar“ oder „tendenziell positiv“, je nach Diagnose. Für die Versorgung des Fersensporns wurde im Jahr 2018 nach einem Gutachten des Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die Kostenübernahme durch die Krankenkassen beschlossen (wir berichteten). Bei der Kalkschulter ist die Datenlage „unklar“ und beim Tennisarm „tendenziell negativ“.
Diese Aussagen beziehen sich allerdings vor allem auf die fokussierte Variante der Stoßwelle. Zur radialen Stoßwelle konnten bisher keine verlässlichen, klinisch relevanten Ergebnisse oberhalb des Placeboeffektes dargestellt werden (siehe hier, hier und hier)
Doch auch für die fokussierte Stoßwelle gilt, dass es sich nicht um eine Empfehlung zur primären Behandlung, sondern als Option bei gescheiterter leitlinienkonformer Versorgung handelt.
Kosten
Die Geräte erstrecken sich über ein breites Preisspektrum. Die günstigeren sind vorallem die eher unwirksamen radialen Stoßwellengeräte. Diese beginnen bei etwa 2.500 Euro, nach oben gibt es wie gewohnt fast keine Grenze. Die F-SW-Geräte hingegen haben einen Einstiegspreis von etwa 10.000 Euro, erreichen aber schnell (je nach Anbieter) die 25.000 Euro.
Der übliche Preis für eine einzelne Behandlungssitzung beläuft sich aktuell auf rund 100 bis 200 Euro für die F-SW. Für die radiale Variante fallen zwischen 15 Euro und 34 Euro an.
Betrachtet man die Anzahl an Einsatzmöglichkeiten, erstreckt sich die Zeit bis zur Amortisation doch erheblich.
Rechtliches
Wie in den vorherigen Absätzen erläutert, hat die Stoßwelle wenig mit dem US gemein. Einzig die Art der primären Schwingungserzeugung bei einigen F-SW-Geräten ähnelt der des Ultraschalls. Die abgegebene Intensität unterscheidet sich deutlich. Daher ist es äußert schwierig, anhand der Ausbildungsinhalte der Elektrotherapie eine Befähigung von PhysiotherapeutInnen zur Anwendung von ESWT abzuleiten.
Selbst der VPT-Verbandsjustiziar Denys Benjamin Alt hat keine eindeutige Antwort. In der Physiopraxis 3/19 erörtert der Anwalt, dass es bisher weder Gesetze noch Gerichtsurteile gibt. Er leitet zumindest für die radiale Stoßwelle eine „Erlaubnis“ ab. „Dies gilt jedenfalls so lange, bis eine relevante Gerichtsentscheidung anderes besagt oder eine gesetzliche Regelung getroffen wird“, so Alt. Abschließend betont er, dass Rezeptionspersonal nicht befähigt ist.
Die Deutschsprachige Internationale Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwelle (DIGEST) schreibt in ihrer Leitlinie wörtlich: „Die ESWT ist eine durch den mittels Fachkunde qualifizierten Arzt persönlich zu erbringende Leistung.“
Fazit und Kommentar des Autors
Die Wirksamkeit ist unklar oder auf wenige Einzelfälle reduziert. Wenn eine Wirkung erzielt werden soll, benötigt es eine fokussierte Stoßwelle. Rechtlich betrachtet erscheint diese den PhysiotherapeutInnen eher nicht gestattet. Die finanzielle Belastung durch Anschaffung und Wartung ist im Verhältnis zur Anwendungshäufigkeit und Einnahmen pro Behandlung eher selten lukrativ.
Somit bleibt als Fazit nur der erste hippokratische Grundsatz: „primum non nocere“, frei übersetzt „Hauptsache nicht schaden“. Weder den PatientInnen noch dem Geldbeutel der Praxis.
Martin Römhild / physio.de
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Problem beschreiben
Kalle1 schrieb:
Ddamit ist das jetzt mal geklärt hoffe ich.
Wer darf ESWT durchführen?
Fachärzte für Orthopädie, Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin dürfen die ESWT abrechnen. (04.01.2022)
Der Fachkundelehrgang für Ärzte kostet nochmals 380€. mfg hgbblush
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hgb schrieb:
siehe auch google unter "Fachkunde Stoßwellentherapie":
Wer darf ESWT durchführen?
Fachärzte für Orthopädie, Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin dürfen die ESWT abrechnen. (04.01.2022)
Der Fachkundelehrgang für Ärzte kostet nochmals 380€. mfg hgbblush
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