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Betroffen hiervon ist ein Gefäßnervenbündel, bestehend aus Arteria Subclavia, Vena Subclavia sowie dem Plexus Brachialis. Auf dem Weg in die Peripherie muss dieses Gefäßnervenbündel drei wesentliche Engstellen passieren:
- die vordere bzw. die hintere Scalenuslücke
- den Kostoclavicularraum zwischen erster Rippe und Clavicula
- den Coracopectoralraum zwischen Prozessus Coracoideus und M. Pectoralis Minor
Die Ursachen für ein TOS können anatomisch oder funktionell sein. Anatomische Ursachen können über Bildgebung klar definiert werden. Dazu gehören das Vorhandensein einer Halsrippe, sowie Exostosen der Clavicula oder der Halswirbelsäule, die unter anderem nach Traumata, wie Claviculafrakturen entstehen können. In äußerst seltenen Fällen kann ein Pancoast-Tumor ähnliche Beschwerden wie in TOS auslösen. Daher sollten Therapeuten in der Anamnese immer auch sensibel für Red Flags sein.Bei funktionellen TOS sind keine anatomischen Engstellen in der Bildgebung zu erkennen.
Die Symptome lassen sich entweder durch
- • den Adson-Test für die hintere Scalenuslücke,
provozieren. Eine Testung der Neurodynamik über die Upper Limb Tension Tests (ULTT) gibt zusätzlich Aufschluss über die Gleitfähigkeit der betroffenen Nerven.• den Eden-Test für den Kostoclavicularraum oder
• den Wright-Test für den Coracopectoralraum
Die Forschungslage zur Behandlung funktioneller TOS ist dünn. Aus der aktuell verfügbaren Literatur lassen sich trotzdem einige Schlüsse ziehen. Die physiotherapeutische Behandlung eines TOS sollte auf drei Säulen stehen:
- Verbesserung der Kraftausdauer der gesamten Schulter-Nackenmuskulatur,
- Verbesserung der Neurodynamik,
- graduelles Aufbelasten der vom Patienten angegebenen eingeschränkten Aktivitäten (meistens Überkopfarbeiten).
Die Kräftigungsübungen sollten sich auf Übungen für die Retraktion der Scapula fokussieren, beispielsweise Einarmiges Rudern auf der Hantelbank, Dips, Pulldowns und ähnliches.Zusätzlich könnte ein Training der Nackenmuskulatur sinvoll sein. Studien konnten zeigen, dass ein regelmäßiges Training des Trapezmuskels bis zur Ermüdung zu einer signifikanten Spannungsabnahme führen konnte.
Bei Engpasssyndromen im coracopectoralen Raum sind Dehnungen des Brustmuskels kurzfristig eventuell hilfreich, ein Training für Brustmuskel im vollen ROM, insbesondere in der Exzentrik sorgt langfristig zu einer Tonussenkung und eventuellen Längenzunahme. Auch hier sollte noch einmal betont werden, dass der Kraftzuwachs eines Muskels paradoxerweise eher zu einer Tonusabnahme führt.
Wichtig ist, dass alle Übungen in einem schwelligen Bereich mit Ermüdung zwischen zwölf bis 15 Wiederholungen stattfinden.
Zur Tonussenkung der Muskulatur können zusätzlich Atmungs- und Entspannungsübungen angeleitet werden. Die Mm. Scaleni sind inspiratorische Atemhilfsmuskeln, die bei erhöhter Sympatikusaktivität einen erhöhten Dauertonus aufweisen.
Slidertechniken haben sich bereits in Studien als äußerst wirksam bei anderen Nervenengpasssyndromen, wie dem Carpaltunnelsyndrom gezeigt. Daher ist davon auszugehen, dass diese auch bei TOS einen Effekt haben. Studien dazu existieren nicht. Welche Slidertechnik genutzt wird lässt sich aus den Ergebnissen der ULTT ableiten. Patienten können angeleitet werden, diese Techniken mehrmals am Tag selber durchzuführen.
In einigen MT-Konzepten werden immer noch Gelenkmobilisationen bei TOS empfohlen, beispielsweise die Mobilisation der ersten Rippe. In Anbetracht der aktuellen Datenlage ist es äußerst unwahrscheinlich, dass Gelenkpositionen durch manuelle Interventionen dauerhaft verändert werden können. Um ein nachhaltiges Therapieergebnis zu erzielen, scheinen diese Techniken also nicht geeignet zu sein.
Sind die Beschwerden der Patienten klar aktivitätsinduziert, kann ein Graded-Activity-Programm mit dem Patienten vereinbart werden. Beispielsweise könnte ein Trainingsprogramm für Überkopfarbeiten erstellt werden, in dem täglich die Ausdauerkapazität erhöht wird. Zusätzlich können mit dem Patienten Copingstrategien in Form von Haltungskorrekturen, Dehnungen, aktiven Arbeitspausen oder Atemübungen erarbeitet werden.
Da es sich bei TOS häufig um funktionelle Probleme handelt, sollten physiotherapeutische Interventionen immer an erster Stelle der Therapiemöglichkeiten stehen. Es ist zu hoffen, dass die Physiotherapieforschung hier bald Daten nachliefert, um die Therapie so effektiv wie möglich zu gestalten.
Hier noch ein zum Thema passendes Video dazu:
Daniel Bombien / physio.de
TOSThoraxNervenEinklemmungsneuropathie
Auf meiner Homepage habe ich dieses Thema bereits vor ca. 20 Jahren veröffentlicht:
Physiotherapie Kollegen-Information: Bogen von Langer
TOS-Ursachen
BvL-Foto
Bogen von Langer live
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Und nochmal zu obigem Bericht:
"Zusätzlich könnte ein Training der Nackenmuskulatur sinvoll sein. Studien konnten zeigen, dass ein regelmäßiges Training des Trapezmuskels bis zur Ermüdung zu einer signifikanten Spannungsabnahme führen konnte."
Wenn ich so etwas lese, dann bezweifle ich schon sehr, ob der Verfasser grundlegende Kenntnisse über Anatomie hat. Wenn schon Trapezius, dann bitte genauer sagen, welcher Anteil des Muskels trainiert werden sollte, nämlich pars ascendes und sicherlich nicht pars descendes.
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ella426 schrieb:
Danke für den Beitrag, das deckt sich mit meiner Erfahrung, dass z.B. alte Physiobücher oftmals genauer bebildert und geschrieben sind als Neuerscheinungen, wenn es denn überhaupt welche gibt. Kürzlich suchte ich Infos zu peripheren Gefäßerkrankungen, es gab im Pflaumverlag ein Buch dazu im Jahr 1987 (!), seitdem ist nichts wesentlich neues dazu auf dem Buchmarkt auf deutsch erschienen.
Und nochmal zu obigem Bericht:
"Zusätzlich könnte ein Training der Nackenmuskulatur sinvoll sein. Studien konnten zeigen, dass ein regelmäßiges Training des Trapezmuskels bis zur Ermüdung zu einer signifikanten Spannungsabnahme führen konnte."
Wenn ich so etwas lese, dann bezweifle ich schon sehr, ob der Verfasser grundlegende Kenntnisse über Anatomie hat. Wenn schon Trapezius, dann bitte genauer sagen, welcher Anteil des Muskels trainiert werden sollte, nämlich pars ascendes und sicherlich nicht pars descendes.
eine Prävalenz von 13% fände ich beachtlich. Wo finde ich hierzu die entsprechende Quelle?
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Axel schrieb:
Hallo MikeL,
eine Prävalenz von 13% fände ich beachtlich. Wo finde ich hierzu die entsprechende Quelle?
die Angabe habe ich meinen Unterlagen vom Studium an der Uni in Brüssel entnommen. Die Vorlesung hatte ich bei Prof. Dr. Clarijs. Schon damals wunderten wir uns über die doch beachtlich hohe Prävalenz. Laut Prof. Dr. Clarijs ist dies von daher nicht verwunderlich, weil der Bogen von Lnager klinisch kaum relevant ist, da er nur bei sehr wenigen Menschen Beschwerden verursacht und zudem oft nur einseitig vorhanden ist.
Ich hatte diesen Bogen von Langer Ende der 80er Jahre im Rahmen meiner MT-Ausbildung mal erwähnt, als Thorecic Outlet Syndrome von Prof. Dr. Hinsen besprochen wurden. Damals hat sich Prof. Dr. Hinsen erst über mich lustig gemacht, weil er ihn nicht kannte. Am nächsten Tag hat es sich dann bei mir entschuldigt, nachdem ich ihm meine in den Links veröffentlichten Unterlagen vorgelegt und er ein entsprechendes Fax von Prof. Dr. Clarijs ans DFZ nach Mainz gefaxt bekam. Wir haben dann bei uns gegenseitig in der Grupe nachgesehen und festgestellt, dass tatsächlich bei einer knapp zweistelligen Zahl der MT-Kursler ein BvL zumindest unilateral vorhanden war.
Bei anatomischen Präparationen bleibt er oft unentdeckt, weil unvorsichtige Präparatoren oft das Fettgewebe aus der Achselhöhle abtragen und dabei den BvL unerkannt gleich mit entfernen.
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MikeL schrieb:
Hallo Axel,
die Angabe habe ich meinen Unterlagen vom Studium an der Uni in Brüssel entnommen. Die Vorlesung hatte ich bei Prof. Dr. Clarijs. Schon damals wunderten wir uns über die doch beachtlich hohe Prävalenz. Laut Prof. Dr. Clarijs ist dies von daher nicht verwunderlich, weil der Bogen von Lnager klinisch kaum relevant ist, da er nur bei sehr wenigen Menschen Beschwerden verursacht und zudem oft nur einseitig vorhanden ist.
Ich hatte diesen Bogen von Langer Ende der 80er Jahre im Rahmen meiner MT-Ausbildung mal erwähnt, als Thorecic Outlet Syndrome von Prof. Dr. Hinsen besprochen wurden. Damals hat sich Prof. Dr. Hinsen erst über mich lustig gemacht, weil er ihn nicht kannte. Am nächsten Tag hat es sich dann bei mir entschuldigt, nachdem ich ihm meine in den Links veröffentlichten Unterlagen vorgelegt und er ein entsprechendes Fax von Prof. Dr. Clarijs ans DFZ nach Mainz gefaxt bekam. Wir haben dann bei uns gegenseitig in der Grupe nachgesehen und festgestellt, dass tatsächlich bei einer knapp zweistelligen Zahl der MT-Kursler ein BvL zumindest unilateral vorhanden war.
Bei anatomischen Präparationen bleibt er oft unentdeckt, weil unvorsichtige Präparatoren oft das Fettgewebe aus der Achselhöhle abtragen und dabei den BvL unerkannt gleich mit entfernen.
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Axel schrieb:
Danke MikeL
Wie kommst du darauf, dass es einen Unterschied macht welchen Teil man trainiert? Und warum sicherlich nicht pars descendens?
Kennst du die Studien dazu?
MikeL
ein wenig Qualitativere Quellen wären wünschenswert. Dass es diese Anatomische Variation gibt ist ja durchaus kein Geheimnis. Allerdings liegt meines Wissens nach die Häufigkeit eher bei weniger als 13% laut der aktuellen Datenlage. Des Weiteren ist es unklar ob man bei einer Neurovaskulären Symptomatik der oberen Extremität valide unterscheiden kann, ob ein Axillary Arch oder doch die Korakopektorale Situation ursächlich ist.
Noch dazu gibt es viele Variationen des Axiallary Arch‘s. Viele Variationen, die nicht in Verbindung mit dem Pec Minor stehen, haben zb maximal Einfluss auf den N Axillaris und bieten somit Raum für Interpretation eher kein Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur sein sondern ein peripheres Entrapment.
Und dann frage ich mich noch, welche klinische Relevanz hat es, ob nun der Engpass im Korakopektoralen Raum durch einen Axillary Arch entstanden ist?
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Josch Jensen schrieb:
Ella426
Wie kommst du darauf, dass es einen Unterschied macht welchen Teil man trainiert? Und warum sicherlich nicht pars descendens?
Kennst du die Studien dazu?
MikeL
ein wenig Qualitativere Quellen wären wünschenswert. Dass es diese Anatomische Variation gibt ist ja durchaus kein Geheimnis. Allerdings liegt meines Wissens nach die Häufigkeit eher bei weniger als 13% laut der aktuellen Datenlage. Des Weiteren ist es unklar ob man bei einer Neurovaskulären Symptomatik der oberen Extremität valide unterscheiden kann, ob ein Axillary Arch oder doch die Korakopektorale Situation ursächlich ist.
Noch dazu gibt es viele Variationen des Axiallary Arch‘s. Viele Variationen, die nicht in Verbindung mit dem Pec Minor stehen, haben zb maximal Einfluss auf den N Axillaris und bieten somit Raum für Interpretation eher kein Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur sein sondern ein peripheres Entrapment.
Und dann frage ich mich noch, welche klinische Relevanz hat es, ob nun der Engpass im Korakopektoralen Raum durch einen Axillary Arch entstanden ist?
Hmmm, jetzt bin ich doch etwas irritiert. Du fragst nach qualitativeren Quellen, gibst aber gleich im nächsten Satz bekannt, über eigenes Wissen zur aktuelle Datenlage zu verfügen. Welches sind denn Deine Quellen und wie ist die aktuelle Datenlage? Es gibt einige Studien zum axillary arch muscle (oder Langer'scher Achselbogen, Bogen von Langer etc.), die Du über die Suchmaschine findest. Spontan habe ich hier eine Studie gefunden, die jedoch lediglich an dreißig anatomischen Präparaten durchgeführt wurde, und daher nicht unbedingt relevant ist. Sicher findest Du noch andere Studien mit mehr Aussagekraft, wenn Dir die Antwort auf diese Frage wichtig ist.
Natürlich ist diese anatomische Variante kein Geheimnis, trotzdem kennt sie kaum jemand. Zumindest habe ich noch nie einen Arzt (außer natürlich Prof. Dr. Clarijs) kennengelernt, der sie auf dem Schirm hatte. Für mich spielt es letztlich keine Rolle, ob die Inzidenz bei 13% liegt, oder bei den 3,33%, die aus der o.g. Studie an dreißig Präparaten hervorgehen. Für mich ist es viel wichtiger, überhaupt das Vorhandensein dieser anatomischen Variation bei allen Patienten mit entsprechenden Symptomen in Betracht zu ziehen, um ggf. meine Therapie bzw. Empfehlung für den Patienten hieraus abzuleiten.
"Und dann frage ich mich noch, welche klinische Relevanz hat es, ob nun der Engpass im Korakopektoralen Raum durch einen Axillary Arch entstanden ist?"
Aus dieser Frage schließe ich, dass Deine eigenen Erfahrungen mit dieser anatomischen Variante eher theoretischer Art sind. Untersuche einfach ab sofort alle Patienten mit der entsprechenden Symptomatik, ob sie über einen BvL verfügen. Wenn ja, mache Dir einfach Gedanken über die biomechanischen Wirkung dieses Muskels auf den Plexus Axillaris und Du wirst die Antwort auf Deine Frage hoffentlich finden.
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MikeL schrieb:
"ein wenig Qualitativere Quellen wären wünschenswert. Dass es diese Anatomische Variation gibt ist ja durchaus kein Geheimnis. Allerdings liegt meines Wissens nach die Häufigkeit eher bei weniger als 13% laut der aktuellen Datenlage"
Hmmm, jetzt bin ich doch etwas irritiert. Du fragst nach qualitativeren Quellen, gibst aber gleich im nächsten Satz bekannt, über eigenes Wissen zur aktuelle Datenlage zu verfügen. Welches sind denn Deine Quellen und wie ist die aktuelle Datenlage? Es gibt einige Studien zum axillary arch muscle (oder Langer'scher Achselbogen, Bogen von Langer etc.), die Du über die Suchmaschine findest. Spontan habe ich hier eine Studie gefunden, die jedoch lediglich an dreißig anatomischen Präparaten durchgeführt wurde, und daher nicht unbedingt relevant ist. Sicher findest Du noch andere Studien mit mehr Aussagekraft, wenn Dir die Antwort auf diese Frage wichtig ist.
Natürlich ist diese anatomische Variante kein Geheimnis, trotzdem kennt sie kaum jemand. Zumindest habe ich noch nie einen Arzt (außer natürlich Prof. Dr. Clarijs) kennengelernt, der sie auf dem Schirm hatte. Für mich spielt es letztlich keine Rolle, ob die Inzidenz bei 13% liegt, oder bei den 3,33%, die aus der o.g. Studie an dreißig Präparaten hervorgehen. Für mich ist es viel wichtiger, überhaupt das Vorhandensein dieser anatomischen Variation bei allen Patienten mit entsprechenden Symptomen in Betracht zu ziehen, um ggf. meine Therapie bzw. Empfehlung für den Patienten hieraus abzuleiten.
"Und dann frage ich mich noch, welche klinische Relevanz hat es, ob nun der Engpass im Korakopektoralen Raum durch einen Axillary Arch entstanden ist?"
Aus dieser Frage schließe ich, dass Deine eigenen Erfahrungen mit dieser anatomischen Variante eher theoretischer Art sind. Untersuche einfach ab sofort alle Patienten mit der entsprechenden Symptomatik, ob sie über einen BvL verfügen. Wenn ja, mache Dir einfach Gedanken über die biomechanischen Wirkung dieses Muskels auf den Plexus Axillaris und Du wirst die Antwort auf Deine Frage hoffentlich finden.
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MikeL schrieb:
Es ist wirklich immer wieder erstaunlich, dass die Aufzählung möglicher Ursachen für Thoracic Outlet Syndrome sowohl im Medizinstudium an als auch in der physiotherapeutischen Ausbildung, wie auch in dieser Veröffentlichung unvollständig ist. Mit einer Häufigkeit von immerhin 13% sollte dem "Bogen von Langer", einer anatomischen Variante, die gelegentlich insbesondere bei Kassiererinnen an der Supermarktkasse oder Überkopfarbeitern hartnäckige Beschwerden verursacht, doch etwas mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Auf meiner Homepage habe ich dieses Thema bereits vor ca. 20 Jahren veröffentlicht:
Physiotherapie Kollegen-Information: Bogen von Langer
TOS-Ursachen
BvL-Foto
Bogen von Langer live
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vdv schrieb:
nicht zu vergessen ist nach Sunderland, der Druckdgradient! s muss nicht immer der Nerv sein, auch der arterielle oder venöse Druck spielt in Engpässen, wo alle 3 durchlaufen, eine wichtige Rolle! Nicht immer so eingefahren in einzelnen Strukturen denken ...
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Es ist doch schön, dass DEIN Wissen bereits allumfassend ist. Genieße Deine überragende Expertise und setze sie zum Wohl Deiner Patienten ein. Lasse aber den anderen die Chance, zu Dir aufzuschließen und sich ggf. fehlende Informationen anzulesen, die für ihr berufliches Fortkommen und für die qualifiziertere Behandlung ihrer Patienten von Interesse sein könnten. Es war noch nie verkehrt, seinen Horizont zu erweitern!
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MikeL schrieb:
"Jeden Tag wird wieder ne neue Sau durchs Dorf getrieben. Ist doch Alles bekannt. Physiotherapeuten haben eben einen Hang dazu, alles aber auch wirklich alles zu verkomplizieren und jeden Tag neu zu erfinden. Natürlich auch, um die Fortbildungsmaschinerie ausreichend zu bedienen. Chapeau!"
Es ist doch schön, dass DEIN Wissen bereits allumfassend ist. Genieße Deine überragende Expertise und setze sie zum Wohl Deiner Patienten ein. Lasse aber den anderen die Chance, zu Dir aufzuschließen und sich ggf. fehlende Informationen anzulesen, die für ihr berufliches Fortkommen und für die qualifiziertere Behandlung ihrer Patienten von Interesse sein könnten. Es war noch nie verkehrt, seinen Horizont zu erweitern!
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Ringgeist schrieb:
Jeden Tag wird wieder ne neue Sau durchs Dorf getrieben. Ist doch Alles bekannt. Physiotherapeuten haben eben einen Hang dazu, alles aber auch wirklich alles zu verkomplizieren und jeden Tag neu zu erfinden. Natürlich auch, um die Fortbildungsmaschinerie ausreichend zu bedienen. Chapeau!
Außer dir hat niemand davon gesprochen, mein Wissen sei allumfassend. Du legst deine eigenen Worte in die Münder anderer. Solltest dich besser mal reflektieren lernen. Nur als kleiner Tip von mir.
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MikeL schrieb:
Du solltest aber damit rechnen, dass Du mit solchen platten Pauschalaussagen entsprechende Reaktionen erntest. Vielleicht hast Du ja auch etwas zur Sache selbst beizutragen?
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Ringgeist schrieb:
@ MikeL
Außer dir hat niemand davon gesprochen, mein Wissen sei allumfassend. Du legst deine eigenen Worte in die Münder anderer. Solltest dich besser mal reflektieren lernen. Nur als kleiner Tip von mir.
Was in dem Artikel unter zusätzlich steht, wird bei uns an erster Stelle erarbeitet unter Berücksichtigung der Ganzkörperstatik und -dynamik. Oft gibt das schon gute Erfolge.
Wenn das nicht reicht, weil Blockaden zu hartnäckig sind, kommen ergänzende Massnahmen zum Einsatz.
Z.B. exzentrische Muskelarbeit, Funktionsmassage, Triggern, Wärme, Elektrotherapie.
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WinnieE schrieb:
"Zusätzlich können mit dem Patienten Haltungskorrekturen erarbeitet werden"
Was in dem Artikel unter zusätzlich steht, wird bei uns an erster Stelle erarbeitet unter Berücksichtigung der Ganzkörperstatik und -dynamik. Oft gibt das schon gute Erfolge.
Wenn das nicht reicht, weil Blockaden zu hartnäckig sind, kommen ergänzende Massnahmen zum Einsatz.
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