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ich habe ein Frage zu Kürzungen von HB-Pauschale auf HB in soz. Einrichtungen. Wir haben gerade ein nettes Schreiben von der AOK bekommen mit der Mitteilung das rückwirkend bis 1.8.21 die Leistungen gekürzt werden. Meine Frage dazu: Ist es nicht so dass im Rahmenvertrag verankert wurde das max. 9 Monate rückwirkend gefordert werden kann oder habe ich da etwas überlesen? Über eine kurze Info wäre ich euch sehr dankbar.
Bis dahin schonmal ein sonniges, frostiges Adventswochenende
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Du wirst dich aber wohl auf eine gerichtliche Auseinandersetzung einstellen müssen.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
Tatsächlich sind es nur 9 Monate. Darüber hinausgehenden Zeiträume lediglich bei strafbaren Handlungen, wie beispielsweise Abrechnungsbetrug. Aber einige Kasse versuchen es gerne mal.
Du wirst dich aber wohl auf eine gerichtliche Auseinandersetzung einstellen müssen.
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Thomas Mitzner schrieb:
OK vielen Dank, schöne Aussichten sind das ja vor Weihnachten. Man hat ja sonst nix zu tun. Habt ihr da einen Ansprechpartner an den man sich wenden kann für den Fall der gerichtlichen Auseinandersetzung? VG
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Hubwieser-Gross schrieb:
Wenn das Gericht (oder die hohe See) feststellt, dass die Abrechnungsregeln (z.B. durch Anerkennung des Vertrags) als bekannt vorausgesetzt werden müssen und die Abrechnung dann trotzdem so (vertragswidrig) erfolgt, ist der Staatsanwalt zwar nicht zwingend aber eben auch nicht weit entfernt. Auf die 9 Monate zu pochen, könnte demnach auch richtig nach hinten losgehen.
Die AOK kennt sicher den 9 Monats Zeitraum. Es ist denkbar, dass schon jetzt jede Stellungnahme deinerseits in der Rechtsabteilung landet um zu Prüfen ob das geeignet ist im Zweifel eine Anzeige zu erstatten, das ist für die AOK dann kostenlos die Arbeit macht die Staatsanwaltschaft.
AOk muss nur Anfangsverdacht begründen.
Daher würde ich bei Widerspruch (vermutlich ist die Schadenssumme eh hoch) schon jetzt einen Medizin(straf)rechtler beauftragen. Die meisten Prozesse werden durch unbedachte Äusserungen am Anfang verloren.
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Gert Winsa schrieb:
@Hubwieser-Gross jap, guter Hinweis. Kann gutgehen, kann schief gehen...PI sollte sich aber des Risikos bewusst sein.
Die AOK kennt sicher den 9 Monats Zeitraum. Es ist denkbar, dass schon jetzt jede Stellungnahme deinerseits in der Rechtsabteilung landet um zu Prüfen ob das geeignet ist im Zweifel eine Anzeige zu erstatten, das ist für die AOK dann kostenlos die Arbeit macht die Staatsanwaltschaft.
AOk muss nur Anfangsverdacht begründen.
Daher würde ich bei Widerspruch (vermutlich ist die Schadenssumme eh hoch) schon jetzt einen Medizin(straf)rechtler beauftragen. Die meisten Prozesse werden durch unbedachte Äusserungen am Anfang verloren.
Für mich war bisher ein HB in einer eigenständigen Wohnung in einem Haus für betreutes Wohnen, was von einem Pflegedienst verwaltet wird ein normaler HB. Jetzt sollen meine Pauschalen gekürzt werden, da es angeblich eine soziale Einrichtung ist. Es sind aber keine Wohngemeinschaften. Da würde ich es ja verstehen.
Diese Personen nehmen natürlich auch Pflegeleistungen in Anspruch, aber das würden sie ja auch, wenn sie in einer Wohnung irgendwo wohnen würden.
Meine Frage:
ist es wirklich so, dass jede Wohnung in einem betreuten Wohnen eine Wohnung in einer sozialen Einrichtung ist?!
Und falls nicht, ist jemand von euch schon mal bei der KK dagegen vorgegangen?
LG
Andrea
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Andrea schrieb:
Ich habe den gleichen Brief bekommen und bin sehr irritiert.
Für mich war bisher ein HB in einer eigenständigen Wohnung in einem Haus für betreutes Wohnen, was von einem Pflegedienst verwaltet wird ein normaler HB. Jetzt sollen meine Pauschalen gekürzt werden, da es angeblich eine soziale Einrichtung ist. Es sind aber keine Wohngemeinschaften. Da würde ich es ja verstehen.
Diese Personen nehmen natürlich auch Pflegeleistungen in Anspruch, aber das würden sie ja auch, wenn sie in einer Wohnung irgendwo wohnen würden.
Meine Frage:
ist es wirklich so, dass jede Wohnung in einem betreuten Wohnen eine Wohnung in einer sozialen Einrichtung ist?!
Und falls nicht, ist jemand von euch schon mal bei der KK dagegen vorgegangen?
LG
Andrea
Rechtsanwalt Alt: Medizinrecht bundesweit Rechtsanwaltskanzlei Alt. Eilendorfer Straße 44. 52078 Aachen. Tel: 0241 955 97 991. Fax: 0241 955 97 992. Mail: [E-Mail]. Medizinrecht bundesweit - Rechtsanwalt Alt.
Ist eine gute Adfesse für solche Fälle ...und wenn du im VPT bist um so besser
MfG
JürgenK ;)
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JürgenK schrieb:
Hallo Thomas Mitzner,
Rechtsanwalt Alt: Medizinrecht bundesweit Rechtsanwaltskanzlei Alt. Eilendorfer Straße 44. 52078 Aachen. Tel: 0241 955 97 991. Fax: 0241 955 97 992. Mail: [E-Mail]. Medizinrecht bundesweit - Rechtsanwalt Alt.
Ist eine gute Adfesse für solche Fälle ...und wenn du im VPT bist um so besser
MfG
JürgenK ;)
Betreutes Wohnen in einem Haus mit eigenständigen Wohneinheiten fällt m. E. aus persönlichen Erfahrung (meine Pflegetochter lebt in eine derartigen Einrichtung) sehr wohl darunter. Auch weil diese Häuser oft baulich anders konstruiert sind als ein Mehrfamilien-/Hochhaus (z. B. mit Gemeinschaftsräume).
Aber, vor dem aktuellen BRV war das tatsächlich anders definiert.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Andrea Es hilft ein Blick in der Vergütungsvereinbarung:
Der Begriff „soziale Einrichtung“ in der Beschreibung zu Position X9934 bezeichnet Einrichtungen, die zur Pflege und Betreuung älterer, pflegebedürftiger Personen oder von Personen mit Behinderung dienen. Dies sind insbesondere Alten-, Pflege- und Behinderteneinrichtungen. Weiter sind dies Wohnformen, die auf die medizinische, soziale und therapeutische Betreuung schwerkranker und/oder älterer und/oder pflegebedürftiger Personen ausgelegt sind, dazu gehören u.a. auch Hospize und Unterkünfte für Ordensschwestern.
Betreutes Wohnen in einem Haus mit eigenständigen Wohneinheiten fällt m. E. aus persönlichen Erfahrung (meine Pflegetochter lebt in eine derartigen Einrichtung) sehr wohl darunter. Auch weil diese Häuser oft baulich anders konstruiert sind als ein Mehrfamilien-/Hochhaus (z. B. mit Gemeinschaftsräume).
Aber, vor dem aktuellen BRV war das tatsächlich anders definiert.
@Gert Winsa
Wenn, wie man aus dem Beitrag von @Thomas Mitzner zwischen den Zeilen deuten könnte, eine konsequenten Falschabrechnung erfolgt ist, ist die Annahme des Gerichts, dass Vorsatz im Spiel sein kann, nicht weit weg.
Ob nicht allerdings auch eine Mitschuld der Kasse (Verletzung der Kontrollpflicht) in Betracht käme, würden die Juristen dann wohl ausfechten. Der Staatsanwalt siehe ich allerdings noch nicht so schnell auftauchen. Ich denke, da müsste wohl noch ein wenig mehr passiert sein.
@Thomas Mitzner Wie dem auch sei, ein Widerspruch, ohne vorherige anwaltlichen Beratung eines mit der Materie vertrauten Kanzlei, würde ich mich in diesem Fall ebenfalls sehr genau überlegen.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Hubwieser-Gross
@Gert Winsa
Wenn, wie man aus dem Beitrag von @Thomas Mitzner zwischen den Zeilen deuten könnte, eine konsequenten Falschabrechnung erfolgt ist, ist die Annahme des Gerichts, dass Vorsatz im Spiel sein kann, nicht weit weg.
Ob nicht allerdings auch eine Mitschuld der Kasse (Verletzung der Kontrollpflicht) in Betracht käme, würden die Juristen dann wohl ausfechten. Der Staatsanwalt siehe ich allerdings noch nicht so schnell auftauchen. Ich denke, da müsste wohl noch ein wenig mehr passiert sein.
@Thomas Mitzner Wie dem auch sei, ein Widerspruch, ohne vorherige anwaltlichen Beratung eines mit der Materie vertrauten Kanzlei, würde ich mich in diesem Fall ebenfalls sehr genau überlegen.
Vorab - keine Gewähr oder Rechtsberatung - reine generelle Laienmeinung.
Nein, noch nicht. Vermutlicht tastet die Kasse ab und entscheidet je nach Reaktion. Der PI denkt aber in dem moment noch nicht an Staatsanw., sollte aber vorbeugend handeln.
Generell in ähnlichen Fällen, nicht auf diesen Einzelfall bezogen, würde ich persönlich ad hoc nicht auf 9 Monatsfrist bestehen, ohne Anwalt erstrecht nicht.
Wenn ich bei längerfristigen Rückforderungeng grdstzl. Widerspruchslos die ersten 9 Monate anerkenne, die längerfristigen aber nicht, gestehe ich ja quasi ein das dies gemäss Rahmenvertrag so ist. Ich muss ihn kennen, also auch vor 2/3 Jahren.
Man kann in solchen Fällen daher leicht Vorsatz konstruieren/unterstellen.
Wär mir zu heikel und konsequenzen Katastrophal - auch wenn ich bezogen auf deinen Einzelfall glaube, dass es Unwissenheit war.
Ab zum Anwalt.
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Gert Winsa schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij
Vorab - keine Gewähr oder Rechtsberatung - reine generelle Laienmeinung.
Nein, noch nicht. Vermutlicht tastet die Kasse ab und entscheidet je nach Reaktion. Der PI denkt aber in dem moment noch nicht an Staatsanw., sollte aber vorbeugend handeln.
Generell in ähnlichen Fällen, nicht auf diesen Einzelfall bezogen, würde ich persönlich ad hoc nicht auf 9 Monatsfrist bestehen, ohne Anwalt erstrecht nicht.
Wenn ich bei längerfristigen Rückforderungeng grdstzl. Widerspruchslos die ersten 9 Monate anerkenne, die längerfristigen aber nicht, gestehe ich ja quasi ein das dies gemäss Rahmenvertrag so ist. Ich muss ihn kennen, also auch vor 2/3 Jahren.
Man kann in solchen Fällen daher leicht Vorsatz konstruieren/unterstellen.
Wär mir zu heikel und konsequenzen Katastrophal - auch wenn ich bezogen auf deinen Einzelfall glaube, dass es Unwissenheit war.
Ab zum Anwalt.
Vielen Dank
Andi
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andi-jo schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij Hallo Lars, ich habe den letzten BRV nicht mehr, die Formulierung war in etwa: Betreutes Wohnen zählt nicht als soziale Einrichtung .Kannst du mir nochmal den genauen Wortlaut senden, falls du diesen vorliegen hast?
Vielen Dank
Andi
Vielen Dank
Andi
Vor in Kraft treten der aktuellen BRV am 01.07.2021 gab es andere Definitionen (abhängig vom Vertragsgebiet). In WL traf die Definition für HBH tatsächlich nicht auf Einrichtungen des Betreuten Wohnens zu, in andere Vertragsgebiete war es inkludiert. Seit dem neuen BRV ist das jetzt bundeseinheitlich.
Die alte, nicht mehr gültige, Definition für HB lautete bis 01.07.2021:
Für die Kurzzeitpflege existiert jetzt eine eigene Position.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@andi-jo
andi-jo schrieb am 01.12.2023 16:59 Uhr:@Lars van Ravenzwaaij Hallo Lars, ich habe den letzten BRV nicht mehr, die Formulierung war in etwa: Betreutes Wohnen zählt nicht als soziale Einrichtung .Kannst du mir nochmal den genauen Wortlaut senden, falls du diesen vorliegen hast? Ich habe oben den Wortlaut der aktuellen Definition für HBH gepostet.
X9933 Ärztlich verordneter Hausbesuch (inkl. Wegegeld = Einsatzpauschale); abrechenbar bei Besuch eines Patienten im Privathaushalt des Patienten (einschl. Einrichtungen des „Betreuten Wohnens“), in einer Kurzzeitpflege i. S. des § 42 SGB XI oder in einer sozialen Einrichtung. Der Begriff „soziale Einrichtung“ bezeichnet Einrichtungen, die zur Pflege und Betreuung älterer, pflegebedürftiger oder behinderter Personen dienen. Dies sind insbesondere Alten-, Pflege- und Behinderteneinrichtungen.
Vielen Dank
Andi
Vor in Kraft treten der aktuellen BRV am 01.07.2021 gab es andere Definitionen (abhängig vom Vertragsgebiet). In WL traf die Definition für HBH tatsächlich nicht auf Einrichtungen des Betreuten Wohnens zu, in andere Vertragsgebiete war es inkludiert. Seit dem neuen BRV ist das jetzt bundeseinheitlich.
Die alte, nicht mehr gültige, Definition für HB lautete bis 01.07.2021:
Für die Kurzzeitpflege existiert jetzt eine eigene Position.
Ich meine den Wortlaut des damals gültigen Rahmenvertrages
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andi-jo schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij
Ich meine den Wortlaut des damals gültigen Rahmenvertrages
Ich meine den Wortlaut des damals gültigen Rahmenvertrages
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@andi-jo
andi-jo schrieb am 01.12.2023 17:08 Uhr:@Lars van Ravenzwaaij Gerade ergänzt. 😉
Ich meine den Wortlaut des damals gültigen Rahmenvertrages
ich hatte vor ca. einem Jahr ein ähnliches Schreiben.
Es war damals die HKK, die mich aufforderte, die zu hoch berechnete HB-Pauschale wieder zurückzuzahlen. Die neunmonatige Frist war bereits abgelaufen.
Ich habe unter Hinweis auf die geltenden Rahmenverträge abgelehnt. Es kam ein zweites Schreiben. Die Zahlung hatte ich erneut abgelehnt.
Es handelte sich bei mir um 2 Verordnungen (insgesamt 12 zu hoch angesetzte HB-Pauschalen) bei einer Patientin, die zuerst zu Hause und dann im Heim behandelt wurde.
Von Anfang an Absicht zu unterstellen und die Rechnungen nicht vertragsgemäß nach Ablauf der Frist zu kürzen, halte ich für rechtswidrig.
Ich würde unter Berufung auf den Rahmenvertrag Einspruch erheben, eine Mahnung mit 40 Euro Mahngebühr nach §288 erheben und gegebenenfalls einen Anwalt zurate ziehen.
Du müsstest schon grob fahrlässig oder mutwillig falsch abgerechnet haben.
Auch wenn Deine Abrechnung fehlerhaft war, gilt immer noch der Grundsatz, dass Verträge einzuhalten sind.
Ich hatte vor einiger Zeit eine Kürzung, weil ich eine Verordnung zu spät abgerechnet hatte. Ich war nur wenige Tage über der Frist.
Gerecht fand ich das auch nicht unbedingt, aber leider vertragsgemäß.
Mit freundlichen Grüßen
Andreas Korn
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Körnchen schrieb:
Hallo, Thomas,
ich hatte vor ca. einem Jahr ein ähnliches Schreiben.
Es war damals die HKK, die mich aufforderte, die zu hoch berechnete HB-Pauschale wieder zurückzuzahlen. Die neunmonatige Frist war bereits abgelaufen.
Ich habe unter Hinweis auf die geltenden Rahmenverträge abgelehnt. Es kam ein zweites Schreiben. Die Zahlung hatte ich erneut abgelehnt.
Es handelte sich bei mir um 2 Verordnungen (insgesamt 12 zu hoch angesetzte HB-Pauschalen) bei einer Patientin, die zuerst zu Hause und dann im Heim behandelt wurde.
Von Anfang an Absicht zu unterstellen und die Rechnungen nicht vertragsgemäß nach Ablauf der Frist zu kürzen, halte ich für rechtswidrig.
Ich würde unter Berufung auf den Rahmenvertrag Einspruch erheben, eine Mahnung mit 40 Euro Mahngebühr nach §288 erheben und gegebenenfalls einen Anwalt zurate ziehen.
Du müsstest schon grob fahrlässig oder mutwillig falsch abgerechnet haben.
Auch wenn Deine Abrechnung fehlerhaft war, gilt immer noch der Grundsatz, dass Verträge einzuhalten sind.
Ich hatte vor einiger Zeit eine Kürzung, weil ich eine Verordnung zu spät abgerechnet hatte. Ich war nur wenige Tage über der Frist.
Gerecht fand ich das auch nicht unbedingt, aber leider vertragsgemäß.
Mit freundlichen Grüßen
Andreas Korn
Da werden dann wohl noch andere Kassen mit Nachzahlungen kommen.
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Andrea schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij danke für die Antwort. Hatte es leider bisher nicht so gesehen ,da die Wohnungen ja nur behindertengerecht sind (im Unterschied zu einem normalen Mehrfamilienhaus).
Da werden dann wohl noch andere Kassen mit Nachzahlungen kommen.
super , vielen Dankyum
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andi-jo schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij
super , vielen Dankyum
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Miriam Dütsch schrieb:
Hallo Thomas, ich habe jetzt erst hier im Forum recherchiert, daher die späte Nachricht. Interessant dass es mehrere Betroffene gibt. Ich habe vor ein paar Wochen ebenfalls das Schreiben von der AOK (Nordost) bekommen. In unseren Fall ist es keine medizinische Einrichtung, sondern wirklich eine Familie im Mehrgenerationenhaushalt. Wir betreuen 2 Patienten dort (Mutter und Schwiegertochter), aber durch 2 verschiedene Therapeuten. Es wohnen auch nichtpflegedürftige Personen dort. Einfach eine Familie eben. Ich habe das der AOK geschrieben, daraufhin haben die mich gleich angerufen. Die Dame hat mir erklärt das der Status medizinische Einrichtung durch den Bezug von Wohngeld durch mehrere Personen im Haushalt über die Kasse zustande kommt. So richtig verstanden habe ich es aber bis heute nicht. Wir machen dort seit zig Jahren Hausbesuche, demnach will die AOK jetzt über 1.200 Euro zurück. Im gleichen Satz sagte die Dame, sie hätten sogar bis zu 4 Jahre zurückrechnen dürfen und sie sind aber dankbar über jede Praxis, die noch Hausbesuche macht. Ich finde das eigentlich total skandalös, habe aber natürlich wenig Lust auf ewigen Rechtstreit...
SGB XI §71
Pflegeeinrichtungen
(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.
(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.
Hier vor allem 1a. Die Frage ist nur, wie wir das erkennen sollen.
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Cannabis schrieb:
Ich meine die Definition ist anders.
SGB XI §71
Pflegeeinrichtungen
(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.
(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.
Hier vor allem 1a. Die Frage ist nur, wie wir das erkennen sollen.
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Problem beschreiben
Thomas Mitzner schrieb:
Hallo liebe Kollegen,
ich habe ein Frage zu Kürzungen von HB-Pauschale auf HB in soz. Einrichtungen. Wir haben gerade ein nettes Schreiben von der AOK bekommen mit der Mitteilung das rückwirkend bis 1.8.21 die Leistungen gekürzt werden. Meine Frage dazu: Ist es nicht so dass im Rahmenvertrag verankert wurde das max. 9 Monate rückwirkend gefordert werden kann oder habe ich da etwas überlesen? Über eine kurze Info wäre ich euch sehr dankbar.
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es gibt auch behindertengerechte Wohnungen in Mehrfamilienhäuser. Entscheidend ist das Wohnteilhabegesetz der Länder. In Berlin z.B. erst am 1.12.2021 in Kraft getrten. Dort ist Abschnitt 2 §3 insgesamt aber auch der dritte Punkt interessant. Woher sollen wir das nun wissen.
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Und nein, dass können wir im Einzelfall nicht wissen. Daher habe ich oben auch geschrieben, dass man den Betreiber fragen sollte, nach welche Vorschrift die Zulassung erteilt wurde.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@Jens Knüppel Es geht hier weniger um eine behindertengerechte Wohnung in einem Mehrfamilienhaus. Es geht darum, wie ein gesamtes Objekt (mit mehrere Wohneinheiten) insgesamt zugelassen ist. Dort wo meine Tochter jetzt lebt, ist es ein Objekt mit einzelnen Appartements. Das gesamte Objekt ist eine sog. Außenwohngruppe der Behinderteneinrichtung. Somit gilt es als Soziale Einrichtung.
Und nein, dass können wir im Einzelfall nicht wissen. Daher habe ich oben auch geschrieben, dass man den Betreiber fragen sollte, nach welche Vorschrift die Zulassung erteilt wurde.
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Problem beschreiben
Jens Knüppel schrieb:
Hallo,
es gibt auch behindertengerechte Wohnungen in Mehrfamilienhäuser. Entscheidend ist das Wohnteilhabegesetz der Länder. In Berlin z.B. erst am 1.12.2021 in Kraft getrten. Dort ist Abschnitt 2 §3 insgesamt aber auch der dritte Punkt interessant. Woher sollen wir das nun wissen.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
2018? Das ist auf jedem Fall verjährt.
Die Behandlungen endeten alle im November 2018, wurden aber erst Ende Dezember abgerechnet. Also lagen Sie der Kasse erst Anfang 2019 vor. Nach Auskunft meines Verbandes wäre in diesem Fall die Verjährung noch nicht überschritten.
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MikeL schrieb:
@Lars van Ravenzwaaij
Die Behandlungen endeten alle im November 2018, wurden aber erst Ende Dezember abgerechnet. Also lagen Sie der Kasse erst Anfang 2019 vor. Nach Auskunft meines Verbandes wäre in diesem Fall die Verjährung noch nicht überschritten.
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Lars van Ravenzwaaij schrieb:
@MikeL So stimmt das leider.
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MikeL schrieb:
Mir hat die DAVASO gerade rückwirkend 24 Behandlungen aus dem Herbst 2018 von HB auf HBS gekürzt. Die betreffende Patientin lebte allein in einer eigenen WOhnung, die allerdings zu einem in der Nähe gelegenen Alten- und Pflegeheim zählt.
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