Heilmittelrichtlinie und Abrechnung

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Wem gehören die VO?

Es gibt 10 Beiträge

sprewi

22.03.2013 13:57

Liebe Kollegen, wie ist es nun-darf die Krankenkasse Rezepte mit der Begründung" Verordnung verliert ihre Gültigkeit und wird einbehalten" wirklich einfach behalten. Folgender Fall:AOK Thüringen, letztes Datum auf Verordnung 1 und erstes Datum auf Verordnung 2 sind gleich.Kann nicht mehr sagen wie das passiert ist, ist aber so. Nun wurde Verordnung 2 vollständig abgesetzt mit obiger Begründung. Ich will aber wenigstens die 9 Behandlungen bezahlt haben die auf Verordnung 2 stattgefunden haben, außer dem doppelt abgerechneten Termin. Kann ich die Verordnung zurückfordern? Das ist auch noch ein HB, da ist einiges zusammengekommen.

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Shakespeare

23.03.2013 16:34

Eine Verordnung wird nicht deshalb ungültig weil man zwei Therapien an einem Tag durchgeführt hat. Eben so wenig, wird sie deshalb ungültig, weil sich Patient oder Therapeut beim Datumseintrag geirrt bzw. verschrieben haben. Da es aufgrund vertraglicher Vorgaben nicht zulässig ist zwei Behandlungen am selben Tag durchzuführen kann die Kasse jedoch die Vergütung der ersten Therapie auf der Folgeverordnung verweigern.
Die anderen Therapien behalten ihre Gültigkeit, sofern die zweite Behandlung innerhalb der 14 Tage Frist, vom Ausstellungsdatum an gerechnet, durchgeführt wurde. Geht die Kasse von dem Versuch aus, dass hier ein Betrug vorliegt, indem man eine Behandlung abrechnet, die gar nicht durchgeführt wurde, kann sie natürlich mit Konsequenzen drohen und eine solche Verordnung erst einmal bis zur Klärung nicht vergüten.
Im geschilderten Fall gehe ich von einem Flüchtigkeitsfehler aus. Hat die Kasse davon Kenntnis darf sie eine Korrektur nicht einfach in "Gutsherrenmentalität" dadurch verhindern dass sie die HMV einbehält und nichts zahlt. Du müsstest dich also sofort mit der Kasse in Verbindung setzen und den Sachverhalt aufklären. Zur Korrektur kannst du dann vom Arzt ein Duplikat anfordern und dieses mit den korrekten Daten einreichen.
Wenn sich die Kasse hier weigert bleibt der Rechtsweg oder man arbeitet mit der Kasse nur noch so zusammen, wie sie es selbst mit einem macht.
Das könnte allerdings ggf. zu einer Benachteiligung bei dieser Kasse versicherter Patienten führen, was natürlich keiner wirklich will... . :point_up: :wink:

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• SGBV

Silvio

25.03.2013 15:01

Hi,

die VO gehört der KK ab verlassen aus der Arztpraxis. Trotzdem anrufen klären für weitere schritte gut überlegen ob es nicht doch ein gewolltes ändern war.

LG
Silvio

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redbi

25.03.2013 18:09

Hallo Silvio,
bin mir nicht so sicher ob die VO den Kassen gehören. Wie kommst du darauf, hast du eine Quelle??

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Silvio

28.03.2013 12:37

Hi,

alles im sgb5 nachzulesen. Eigendlich ist es auch logische konsequenz, oder meinst du sie würden VOs einbehalten ohne rechtssicherheit?

LG
Silvio

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MikeS

28.03.2013 13:18

Dann sag mal genau WO das im SGB nachzulesen sein soll :blush:

MikeS

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• redbi

morpheus-06

28.03.2013 13:50

wer bezahlt die Vordrucke oder das Papier der Blankoformularbedruckung?
Dem gehören dann auch die Vo`s.

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• SGBV

SGBV

28.03.2013 15:56

Richtig. § 87 SGB V führt zum Bundesmantelvertrag und dort ist es geregelt. Siehe § 6 Abs. 2

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morpheus-06

28.03.2013 16:04

richtig, die Kassen stellen die Vordrucke oder das Papier kostenfrei den Ärzten zur Verfügung. Somit ist klar wem die Vo "gehören" :smile:

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SGBV

28.03.2013 17:28

Kein Recht auf Herausgabe: Sozialgericht Stuttgart (Urt. v. 13.12.2006, AZ: S 10 KR 6018/05) ab Rn 65 (die vorangehenden Rn haben sich ja wohl leider erledigt).

65
2. Herausgabeverlangen
66
Ein Anspruch der Kläger gegen die Beklagte auf Herausgabe abgeleisteter Heilmittelverordnungen im Original bzw. in Ablichtung besteht nicht.
67
Nach § 69 Satz 1 SGB V regeln dieses Kapitel (§§ 69 - 140 h SGB V) sowie die §§ 63 und 64 abschließend die Rechtsbeziehungen unter anderem der Krankenkassen und ihrer Verbände zu sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. Für diese Rechtsbeziehungen gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und der übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Durch diese zum 01.01.2000 erfolgte Neuregelung ist klargestellt, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und nichtärztlichen Leistungserbringern dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind. Ob vor diesem Hintergrund § 952 Abs. 1 BGB entweder unmittelbar oder analog Anwendung finden kann, wie dies die Kläger meinen, erscheint äußerst zweifelhaft.
68
Selbst wenn man sich der Auffassung der Kläger insoweit anschließen sollte, also eine Anwendbarkeit des § 952 Abs. 1 BGB bejahen würde, würde gleichwohl kein Herausgabeanspruch der Kläger gegeben sein. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass die Kosten für die Vordrucke, auf denen die vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln erfolgt (Muster 13), nach § 34 Abs. 2 Satz 1 des Bundesmantelvertrages - Ärzte von den Krankenkassen getragen werden. Nach § 16 Abs. 2 RV erfolgt die Abrechnung unter Vorlage der Originalverordnung, wobei nach § 16 Abs. 11 RV eventuell die Abrechnung sachlich-rechnerisch zu prüfen ist. Die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse hat nach § 30 Abs. 1 des Vierten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IV) die ihr zugewiesenen Mittel nur für „gesetzliche“ Aufgaben zu verwenden und unterliegt insoweit nach den §§ 87 ff. SGB IV der staatlichen Aufsicht mit der Folge einer mindestens alle 5 Jahre stattfindenden Prüfung ihrer Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung. Um diese Prüfung zu ermöglichen, hat die Beklagte nach § 88 Abs. 2 SGB IV der Aufsichtsbehörde oder ihren Beauftragten auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Ausübung des Aufsichtsrechts aufgrund pflichtgemäßer Prüfung der Aufsichtsbehörde gefordert werden (vgl. hierzu Graeff in Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB IV, Loseblattsammlung, § 88 Rz. 4). Hierbei sind entgegen der Ansicht der Kläger nicht nur die Originalverordnungen aufzubewahren, bei denen eine Vergütung erfolgt ist, sondern auch die Originalverordnungen, bei denen gerade keine Vergütung vorgenommen wurde, da nur bei Vorlage auch dieser Verordnungen die Rechtmäßigkeit des Vorgehens der Beklagten von der Aufsichtsbehörde umfassend geprüft werden kann.
69
Um ihre sich aus § 88 Abs. 2 SGB IV ergebende Pflicht zur Vorlage aller prüfrelevanten Unterlagen erfüllen zu können, ist die Beklagte darauf angewiesen, die Originalverordnungen bei sich aufzubewahren. Eine Herausgabe an einzelne Leitungserbringer scheidet damit aus.
70
Zudem besteht auch kein Bedürfnis der Leistungserbringer auf Herausgabe der ganz oder teilweise nicht vergüteten Originalverordnungen. Sollte es zu einer (teilweisen oder völligen) Nichtvergütung erbrachter Leistungen kommen, besteht jederzeit die Möglichkeit, die streitigen Originalverordnungen im Wege der Akteneinsicht bei der Beklagten anzufordern. Mit der Verneinung des Herausgabeverlangens entsteht daher den Klägern kein Rechtsnachteil.

[bearbeitet am 28.03.13 17:29]

[bearbeitet am 28.03.13 17:30]

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• morpheus-06

Kein Recht auf Herausgabe: Sozialgericht Stuttgart (Urt. v. 13.12.2006, AZ: S 10 KR 6018/05) ab Rn 65 (die vorangehenden Rn haben sich ja wohl leider erledigt). 65 2. Herausgabeverlangen 66 Ein Anspruch der Kläger gegen die Beklagte auf Herausgabe abgeleisteter Heilmittelverordnungen im Original bzw. in Ablichtung besteht nicht. 67 Nach § 69 Satz 1 SGB V regeln dieses Kapitel (§§ 69 - 140 h SGB V) sowie die §§ 63 und 64 abschließend die Rechtsbeziehungen unter anderem der Krankenkassen und ihrer Verbände zu sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. Für diese Rechtsbeziehungen gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und der übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Durch diese zum 01.01.2000 erfolgte Neuregelung ist klargestellt, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und nichtärztlichen Leistungserbringern dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind. Ob vor diesem Hintergrund § 952 Abs. 1 BGB entweder unmittelbar oder analog Anwendung finden kann, wie dies die Kläger meinen, erscheint äußerst zweifelhaft. 68 Selbst wenn man sich der Auffassung der Kläger insoweit anschließen sollte, also eine Anwendbarkeit des § 952 Abs. 1 BGB bejahen würde, würde gleichwohl kein Herausgabeanspruch der Kläger gegeben sein. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass die Kosten für die Vordrucke, auf denen die vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln erfolgt (Muster 13), nach § 34 Abs. 2 Satz 1 des Bundesmantelvertrages - Ärzte von den Krankenkassen getragen werden. Nach § 16 Abs. 2 RV erfolgt die Abrechnung unter Vorlage der Originalverordnung, wobei nach § 16 Abs. 11 RV eventuell die Abrechnung sachlich-rechnerisch zu prüfen ist. Die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse hat nach § 30 Abs. 1 des Vierten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IV) die ihr zugewiesenen Mittel nur für „gesetzliche“ Aufgaben zu verwenden und unterliegt insoweit nach den §§ 87 ff. SGB IV der staatlichen Aufsicht mit der Folge einer mindestens alle 5 Jahre stattfindenden Prüfung ihrer Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung. Um diese Prüfung zu ermöglichen, hat die Beklagte nach § 88 Abs. 2 SGB IV der Aufsichtsbehörde oder ihren Beauftragten auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Ausübung des Aufsichtsrechts aufgrund pflichtgemäßer Prüfung der Aufsichtsbehörde gefordert werden (vgl. hierzu Graeff in Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB IV, Loseblattsammlung, § 88 Rz. 4). Hierbei sind entgegen der Ansicht der Kläger nicht nur die Originalverordnungen aufzubewahren, bei denen eine Vergütung erfolgt ist, sondern auch die Originalverordnungen, bei denen gerade keine Vergütung vorgenommen wurde, da nur bei Vorlage auch dieser Verordnungen die Rechtmäßigkeit des Vorgehens der Beklagten von der Aufsichtsbehörde umfassend geprüft werden kann. 69 Um ihre sich aus § 88 Abs. 2 SGB IV ergebende Pflicht zur Vorlage aller prüfrelevanten Unterlagen erfüllen zu können, ist die Beklagte darauf angewiesen, die Originalverordnungen bei sich aufzubewahren. Eine Herausgabe an einzelne Leitungserbringer scheidet damit aus. 70 Zudem besteht auch kein Bedürfnis der Leistungserbringer auf Herausgabe der ganz oder teilweise nicht vergüteten Originalverordnungen. Sollte es zu einer (teilweisen oder völligen) Nichtvergütung erbrachter Leistungen kommen, besteht jederzeit die Möglichkeit, die streitigen Originalverordnungen im Wege der Akteneinsicht bei der Beklagten anzufordern. Mit der Verneinung des Herausgabeverlangens entsteht daher den Klägern kein Rechtsnachteil. [bearbeitet am 28.03.13 17:29] [bearbeitet am 28.03.13 17:30]

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