Rückforderung nach 3 Jahren IKK CLASSIC

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Es gibt 6 Beiträge

PeHa

17.09.2018 12:50

Liebe Kollegen,
Post aus Emmendingen (ARZ). Nach Aufforderung der IKK CLASSIC eine meiner Rechnungen vom 06.08.2015 erneut zu prüfen, stellt ARZ Überzahlung fest, dass die Gesamthöchstmenge bei der Erst- und / oder Folgeverordnung überschritten wurde. Es geht hier Logopädie.
Ich erinnere mich, dass auf Veranlassung der Mutter des Patienten vom behandelnden Arzt ein Antrag auf längerfristige Gemehmigung von Heilmittelverordnungen bei der IKK CLASSIC gestellt wurde. Die folgenden Verordnungen waren als Folgeverordnung gekennzeichnet. Laut Mutter des Patienten lag wohl mittlerweile eine Genehmigunf der Kasse vor. Unterlagen hierzu habe ich, bis auf den Antrag, nicht gesehen.
Ist das nun rechtens und wo steht das? Tritt denn nicht auch eine Verjährung ein?
Für jeden Hinweis bedanke ich ich mich jetz schon mal.
Peter

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morpheus-06

17.09.2018 16:22

Muss nicht auch in der Logopädie der Regelfall eingehalten werden?
"ein Antrag auf längerfristige Gemehmigung von Heilmittelverordnungen" setzt immer eine Vo. adR voraus.
Die Verjährung sollte in deinen RV stehen, ich glaube es sind lt. SGB V 5 Jahre und bei Betrug mehr.

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idefix-

19.09.2018 07:52

Wir lassen uns immer in diesen Fällen die Genehmigung zeigen und scannen diese ein. Ich mache nur nich alles auf dem schriftlichen Weg, dann kann ich beweisen, das ich rechtens behandelt habe

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sprewi

24.09.2018 13:34

Liebe Kollegen,
wollte auch gerade zu diesem Thema schreiben, da habe ich gesehen, dass es anderen genauso geht. Das ARZ Emmendingen hat wohl mit den aktuellen Verordnungen nicht genug zu tun und kramt jetzt alte VO raus. Auch bei mir IKK classic vom Frühjahr 2015. Regelfall überschritten. Die schreiben ja " die Verordnung wurde in der Vergangenheit bereits geprüft und bezahlt". Gibt es keine rechtliche Handhabe die hier greift, wenn bezahl dann so angenommen oder Verjährung. Wie oft und wie lange zurück können die denn prüfen? Also ist jede bezahlte VO unter Vorbehalt gezahlt, oder wie. Ich hatte das noch nie so lange zurück.

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asima

11.10.2018 22:57

Hi,

also ich würde mir in solchen Fällen auf jeden Fall auch den Schrieb v. der Kasse mitbringen lassen und kopieren.
Ist es - wenn so genehmigt - nicht regulär gleich bzw. zumindest nach EV a. d. Regel? Ich hatte das tatsächlich noch nicht, weiß nur, dass es mal strittig war, dass wir auch einen Befund bezahlt bekommen, wenn keine EV ausgestellt wird, sondern gleich a.d. R.....

Ich meine auch, dass in manchen Verträgen was von 3 Jahren steht, schlag mal nach. Finde ich auch unglaublich, wohl dem, der in Rente geht, bevor die Absetzungen kommen... Und es kann - soviel ich weiß - tatsächlich bei einer neuen Rechnung von dir was einbehalten werden. Wie gesagt, geht eigentlich gar nicht...

Gesetzt den Fall, der Schrieb war da - kannst du ihn nicht seitens der Mutter noch auftreiben? Dann sollte das Problem doch hinfällig sein.
Überzahlung ist übrigens toll. Man könnte echt meinen, du hast nichts gearbeitet für das Rezept....

Bericht mal, wie es weiterging.

LG Asima (P.S. bist du zufällig Logo in F. und warst bei Utti zur Ausbildung?)

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Andreas

02.02.2019 17:32

Liebe Kollegen/innen
Egal, was man von unseren Berufsverbänden hält; ich werde nach diesen Empfehlungen vom ZVK (s.u.) vorgehen...
Es wäre gut, wenn wir hier eine Gruppe Gleichgesinnter finden würden, die sich mit ihrem Vorgehen abspricht und über die Erfahrungen austauschen würde. Gemeinsam sind wir stärker :blush:
Wer hat Interesse mit zu machen?
Herzliche Grüße
Andreas

Dies schreibt der ZVK dazu:
IKK classic Rückforderung
(Quelle: Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) - Landesverband Baden-Württemberg // News (regional) // Einzelansicht )

IKK classic – Absetzungswelle bringt Praxen in Not
Die Geschäftsstelle von PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg wird seit einigen Wochen sehr häufig mit Anrufen von Mitgliedern konfrontiert, bei denen es um Rückforderungsverlangen der IKK classic über das Abrechnungszentrum Emmendingen geht. Immer häufiger werden nun ohne vorherige Ankündigung sofort Absetzungen vorgenommen.

Aktuell geht es um Zahlungen, die im Jahr 2015, wie ausdrücklich festgestellt wird, nach Prüfung durch das Abrechnungszentrum Emmendingen bzw. durch die IKK classic für berechtigt gehalten und deshalb bezahlt wurden, nun aber im Rahmen einer Nachprüfung für unberechtigt gehalten werden und deshalb von der Physiotherapiepraxis zu Unrecht abgerechnet worden sein sollen.
Praxen, die gegenüber der IKK classic oder gegenüber dem Abrechnungszentrum Emmendingen wegen Rückforderungsverlangen oder Absetzungen dort erbost und verärgert schriftlich oder telefonisch intervenieren, werden entweder ignoriert oder mit standardisierten Schreiben abgefertigt.

Die Rechtslage
Hier gilt es hinsichtlich der von der IKK classic benannten Absetzungsgründe sorgfältig wie folgt zu unterscheiden:
1. Der Absetzungsgrund ist gar kein Absetzungsgrund:
Beispiele:
• 12 Wochen-Frist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (behandlungsfreies Intervall)
• Massageverordnungen bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls
• Eine Erstverordnung wäre erforderlich gewesen, weil ein anderer Arzt verordnet hat.
2. Für den angeblichen Absetzungsgrund besteht keine Prüfpflicht der Praxis:
Es versteht sich von selbst, dass in diesen Fällen ein Rückzahlungsverlangen unbegründet und unzulässig, eine bereits erfolgte Absetzung schlicht rechtswidrig ist.

3. Es liegt tatsächlich ein Verordnungsfehler vor, für den auch eine Prüfpflicht der Praxis besteht (z.B. Heilmittel passt nicht zum Indikationsschlüssel) und ein Absetzungsgrund somit tatsächlich vorliegt:
Im Jahr 2019 für Zahlungen von fehlerhaften Verordnungen aus dem Jahr 2015 Rückzahlung zu fordern bzw. die im Jahr 2015 geleisteten Zahlungen von jetzigen Abrechnungen abzusetzen, dürfte jedenfalls rechtsmissbräuchlich sein, denn:
Eine Krankenkasse, die ausdrücklich feststellt, dass eine Rechnungsstellung in 2015 geprüft und bezahlt worden ist, stellt damit klar, dass sie gerade NICHT, wie der maßgebende Rahmenvertrag schreibt, „im Vertrauen auf die sachliche und rechnerische Richtigkeit“ gezahlt hat – und im Fall der späteren Feststellung, dass eine sachliche oder rechnerische Richtigkeit nicht besteht, selbstverständlich noch nicht verjährte, unberechtigte Zahlungen NICHT zurückfordern kann.
Eine Krankenkasse, die ausdrücklich feststellt, dass geprüft wurde, bringt im Falle der Zahlung klar zum Ausdruck, dass entweder die Verordnung für korrekt angesehen oder dass diese Verordnung zwar fehlerhaft ist, aber aus Kulanz gezahlt wurde.
In beiden Fällen kann eine Krankenkasse dann aber nicht Jahre später die geleistete Zahlung zurückfordern oder diese geleistete Zahlung gar von Folgerechnungen der Praxis absetzen – ein solcher Anspruch bzw. ein solches Recht besteht nach verbandlicher Rechtsauffassung entweder gar nicht oder es wäre jedenfalls rechtsmissbräuchlich, einen solchen Anspruch durch Absetzung durchzusetzen.
Eine höchstrichterliche Rechtsprechung zu diesem Thema existiert jedoch nicht.

Handlungsoptionen
Einen Rechtsbehelf im Sinne eines Widerspruchs oder Einspruchs gibt es in diesem Fall nicht – es schadet aber auch nicht, wenn Sie einen solchen einlegen (abgesehen davon, dass es Arbeit macht, Zeit und Nerven kostet).
Sie werden auf Ihre schriftliche oder telefonische Intervention im besten Fall ein standardisiertes Schreiben erhalten, in dem die IKK classic Ihnen mitteilt, dass diese auf ihrem Rechtsstandpunkt beharrt – es kann aber auch sein, dass Sie von der IKK classic schlicht ignoriert werden.
Ob eine Intervention über einen Rechtsanwalt zielführend ist, eine außergerichtliche Klärung in Ihrem Sinne herbeizuführen, können wir nicht beurteilen – gerne versuchen Sie das aber.
Sollten Sie außergerichtlich erfolglos bleiben, bleiben jeder einzelnen Praxis leider nur zwei Möglichkeiten übrig:
1. Die Absetzung zähneknirschend aktzeptieren oder
2. Ihre Ansprüche vor dem Sozialgericht geltend machen.
Eine häufig von den betroffenen Praxen angemahnte oder erwartete Verbandsklage geht vor Sozialgerichten genauso wenig, wie eine Sammelklage!
Die Möglichkeit, Klage zu erheben, muss durch die einzelne Praxis erfolgen.
Dafür können/sollten Sie sich aber Zeit lassen – Sie haben nämlich vier Jahre Zeit, eine solche Klage einzureichen!
Zeit lassen sollten Sie sich auch deshalb, um abzuwarten, ob nicht weitere Absetzungen hinzukommen, man also nicht wegen einer relativ geringen Summe klagen muss, sondern der Klagbetrag eine gerichtliche Geltendmachung „lohnt“.
Die IKK classic hat bereits angekündigt, auch die Abrechnungen der Jahre 2016 und 2017 nachzuprüfen und dies gegebenenfalls für Absetzungen zu nutzen.

PHYSIO-DEUTSCHLAND – Baden-Württemberg bemüht sich weiterhin um Lösung
Der Vorstand und die Mitarbeiter der Geschäftsstelle wissen, dass die beschriebene Sachlage für Sie völlig unbefriedigend ist.
Wir wissen das auch deshalb, weil sämtliche bisherigen verbandlichen Bemühungen, mit der IKK classic ins Gespräch zu kommen und eine Klärung im Sinne der Praxen zu finden, durch die IKK classic boykottiert wurden.
Der Vorstand wird sich davon selbstverständlich nicht beeindrucken lassen und weiter auf eine kurzfristige Lösung drängen – sei es durch neuerliche Versuche, mit der IKK classic ins Gespräch zu kommen oder durch Einschaltung der Aufsichtsbehörde zur rechtlichen Beurteilung.
Einen kleinen Appell richten wir aber auch an Sie:
Wir wissen nicht, ob die IKK classic mit dieser Absetzungswelle auch den Versuch unternimmt, das Verhältnis zwischen den Physiotherapeutenverbänden und den Physiotherapeuten zu stören.
Denn bedauerlicherweise richtet sich der völlig berechtigte Ärger und Frust der betroffenen Praxen zum Teil auch gegen die Verbände – was menschlich absolut nachvollziehbar ist, aber absolut keine sachliche Berechtigung hat.
Lassen Sie sich bitte insoweit nicht durch die IKK classic manipulieren. Wir versuchen wirklich alles, um diesem sehr ärgerlichen Treiben der IKK classic in Ihrem Sinne zu begegnen

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• Papa Alpaka

Liebe Kollegen/innen Egal, was man von unseren Berufsverbänden hält; ich werde nach diesen Empfehlungen vom ZVK (s.u.) vorgehen... Es wäre gut, wenn wir hier eine Gruppe Gleichgesinnter finden würden, die sich mit ihrem Vorgehen abspricht und über die Erfahrungen austauschen würde. Gemeinsam sind wir stärker :blush: Wer hat Interesse mit zu machen? Herzliche Grüße Andreas Dies schreibt der ZVK dazu: IKK classic Rückforderung (Quelle: https://bw.physio-deutschland.de/news-regional/einzelansicht/artikel/ikk-classic-absetzungswelle-bringt-praxen-in-not/drucken.html ) IKK classic – Absetzungswelle bringt Praxen in Not Die Geschäftsstelle von PHYSIO-DEUTSCHLAND Baden-Württemberg wird seit einigen Wochen sehr häufig mit Anrufen von Mitgliedern konfrontiert, bei denen es um Rückforderungsverlangen der IKK classic über das Abrechnungszentrum Emmendingen geht. Immer häufiger werden nun ohne vorherige Ankündigung sofort Absetzungen vorgenommen. Aktuell geht es um Zahlungen, die im Jahr 2015, wie ausdrücklich festgestellt wird, nach Prüfung durch das Abrechnungszentrum Emmendingen bzw. durch die IKK classic für berechtigt gehalten und deshalb bezahlt wurden, nun aber im Rahmen einer Nachprüfung für unberechtigt gehalten werden und deshalb von der Physiotherapiepraxis zu Unrecht abgerechnet worden sein sollen. Praxen, die gegenüber der IKK classic oder gegenüber dem Abrechnungszentrum Emmendingen wegen Rückforderungsverlangen oder Absetzungen dort erbost und verärgert schriftlich oder telefonisch intervenieren, werden entweder ignoriert oder mit standardisierten Schreiben abgefertigt. Die Rechtslage Hier gilt es hinsichtlich der von der IKK classic benannten Absetzungsgründe sorgfältig wie folgt zu unterscheiden: 1. Der Absetzungsgrund ist gar kein Absetzungsgrund: Beispiele: • 12 Wochen-Frist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls (behandlungsfreies Intervall) • Massageverordnungen bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls • Eine Erstverordnung wäre erforderlich gewesen, weil ein anderer Arzt verordnet hat. 2. Für den angeblichen Absetzungsgrund besteht keine Prüfpflicht der Praxis: Es versteht sich von selbst, dass in diesen Fällen ein Rückzahlungsverlangen unbegründet und unzulässig, eine bereits erfolgte Absetzung schlicht rechtswidrig ist. 3. Es liegt tatsächlich ein Verordnungsfehler vor, für den auch eine Prüfpflicht der Praxis besteht (z.B. Heilmittel passt nicht zum Indikationsschlüssel) und ein Absetzungsgrund somit tatsächlich vorliegt: Im Jahr 2019 für Zahlungen von fehlerhaften Verordnungen aus dem Jahr 2015 Rückzahlung zu fordern bzw. die im Jahr 2015 geleisteten Zahlungen von jetzigen Abrechnungen abzusetzen, dürfte jedenfalls rechtsmissbräuchlich sein, denn: Eine Krankenkasse, die ausdrücklich feststellt, dass eine Rechnungsstellung in 2015 geprüft und bezahlt worden ist, stellt damit klar, dass sie gerade NICHT, wie der maßgebende Rahmenvertrag schreibt, „im Vertrauen auf die sachliche und rechnerische Richtigkeit“ gezahlt hat – und im Fall der späteren Feststellung, dass eine sachliche oder rechnerische Richtigkeit nicht besteht, selbstverständlich noch nicht verjährte, unberechtigte Zahlungen NICHT zurückfordern kann. Eine Krankenkasse, die ausdrücklich feststellt, dass geprüft wurde, bringt im Falle der Zahlung klar zum Ausdruck, dass entweder die Verordnung für korrekt angesehen oder dass diese Verordnung zwar fehlerhaft ist, aber aus Kulanz gezahlt wurde. In beiden Fällen kann eine Krankenkasse dann aber nicht Jahre später die geleistete Zahlung zurückfordern oder diese geleistete Zahlung gar von Folgerechnungen der Praxis absetzen – ein solcher Anspruch bzw. ein solches Recht besteht nach verbandlicher Rechtsauffassung entweder gar nicht oder es wäre jedenfalls rechtsmissbräuchlich, einen solchen Anspruch durch Absetzung durchzusetzen. Eine höchstrichterliche Rechtsprechung zu diesem Thema existiert jedoch nicht. Handlungsoptionen Einen Rechtsbehelf im Sinne eines Widerspruchs oder Einspruchs gibt es in diesem Fall nicht – es schadet aber auch nicht, wenn Sie einen solchen einlegen (abgesehen davon, dass es Arbeit macht, Zeit und Nerven kostet). Sie werden auf Ihre schriftliche oder telefonische Intervention im besten Fall ein standardisiertes Schreiben erhalten, in dem die IKK classic Ihnen mitteilt, dass diese auf ihrem Rechtsstandpunkt beharrt – es kann aber auch sein, dass Sie von der IKK classic schlicht ignoriert werden. Ob eine Intervention über einen Rechtsanwalt zielführend ist, eine außergerichtliche Klärung in Ihrem Sinne herbeizuführen, können wir nicht beurteilen – gerne versuchen Sie das aber. Sollten Sie außergerichtlich erfolglos bleiben, bleiben jeder einzelnen Praxis leider nur zwei Möglichkeiten übrig: 1. Die Absetzung zähneknirschend aktzeptieren oder 2. Ihre Ansprüche vor dem Sozialgericht geltend machen. Eine häufig von den betroffenen Praxen angemahnte oder erwartete Verbandsklage geht vor Sozialgerichten genauso wenig, wie eine Sammelklage! Die Möglichkeit, Klage zu erheben, muss durch die einzelne Praxis erfolgen. Dafür können/sollten Sie sich aber Zeit lassen – Sie haben nämlich vier Jahre Zeit, eine solche Klage einzureichen! Zeit lassen sollten Sie sich auch deshalb, um abzuwarten, ob nicht weitere Absetzungen hinzukommen, man also nicht wegen einer relativ geringen Summe klagen muss, sondern der Klagbetrag eine gerichtliche Geltendmachung „lohnt“. Die IKK classic hat bereits angekündigt, auch die Abrechnungen der Jahre 2016 und 2017 nachzuprüfen und dies gegebenenfalls für Absetzungen zu nutzen. PHYSIO-DEUTSCHLAND – Baden-Württemberg bemüht sich weiterhin um Lösung Der Vorstand und die Mitarbeiter der Geschäftsstelle wissen, dass die beschriebene Sachlage für Sie völlig unbefriedigend ist. Wir wissen das auch deshalb, weil sämtliche bisherigen verbandlichen Bemühungen, mit der IKK classic ins Gespräch zu kommen und eine Klärung im Sinne der Praxen zu finden, durch die IKK classic boykottiert wurden. Der Vorstand wird sich davon selbstverständlich nicht beeindrucken lassen und weiter auf eine kurzfristige Lösung drängen – sei es durch neuerliche Versuche, mit der IKK classic ins Gespräch zu kommen oder durch Einschaltung der Aufsichtsbehörde zur rechtlichen Beurteilung. Einen kleinen Appell richten wir aber auch an Sie: Wir wissen nicht, ob die IKK classic mit dieser Absetzungswelle auch den Versuch unternimmt, das Verhältnis zwischen den Physiotherapeutenverbänden und den Physiotherapeuten zu stören. Denn bedauerlicherweise richtet sich der völlig berechtigte Ärger und Frust der betroffenen Praxen zum Teil auch gegen die Verbände – was menschlich absolut nachvollziehbar ist, aber absolut keine sachliche Berechtigung hat. Lassen Sie sich bitte insoweit nicht durch die IKK classic manipulieren. Wir versuchen wirklich alles, um diesem sehr ärgerlichen Treiben der IKK classic in Ihrem Sinne zu begegnen

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