Besonderer Verordnungsbedarf

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Es gibt 13 Beiträge

Katerchen

20.01.2021 10:30

Hallo,
hab ein Rezept EX, Q66.0 mit 20 Einheiten Doppeltermin (also 10 Termine). Theorg zeigt mir BVB an. Als Hinweis in meiner Liste steht längstens 1 Jahr nach Akutereignis. Muss das Akutereignis mit auf der Verordnung stehen? Kann ich das so abarbeiten, Patientin ist seit Jahren mit der Diagnose bei uns in Therapie. Sie wird also immer wieder mit so einem Rezept kommen. Ist das möglich?

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Nora Weber

20.01.2021 12:43

Frühestens mit einem neuen Rahmenvertrag kann uns diese Prüfung zur Anwendungsdauer nach einem Akutereignis auferlegt werden - aktuell müssen wir dies nicht prüfen.
Inwieweit uns dies später übertragen werden kann ist zweifelhaft, weil es kein Feld auf der Verordnung gibt, was dafür vorgesehen ist - eher dürfte hier der Arzt in Haftung genommen werden.

Gruß
Nora

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ronjane

21.01.2021 15:08

Hallo Nora,
oh das ist ja interessant, ich prüf mich hier dumm und dämlich.
grüsschen

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alexandra69

22.01.2021 18:52

Hallo Nora,
wir hatten ein Online Seminar unseres Verbandes ZVK BW angeschaut, da wurde uns dringend davon abgeraten die Befristung der BVB außer acht zu lassen und die Rezepte nach der Höchstverordnungsmenge entweder 6 oder bei ZN 10x abzubrechen mit der Begründung "Überschreitung der orientierenden Behandlungsmenge".
Damit sind wir auf der sicheren Seite bis das im neuen Rahmenvertrag vielleicht geklärt wird.
Des weiteren wurde klar kommuniziert, dass der BVB unsere neue Falle ist nach Abschaffung des Regelfalls.
Dazu sei gesagt, dass uns der Arzt schön ordentlich das Datum des Akutereignisses im Freitext reingeschrieben hat, also keine Ausrede dass wir das nicht wussten und das gleich bei 2 Patienten.
Wir brechen ab, dann droht keine Absetzung und wir sind auf der sicheren Seite.

Liebe Grüße

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ali

22.01.2021 19:10

?? Um die "orientierende Behandlungsmenge " müssen wir uns nun wirklich nicht kümmern, wohl aber um die Höchstmenge je Verordnung....

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Nora Weber

23.01.2021 10:31

Wie ali schon schreibt: die orientierende Behandlungsmenge kann uns richtlinienkonform am ... vorbei gehen.
Ansonsten kann ich diese Angst - hier des Regionalverbands - nicht verstehen: es gibt Regeln und wenn diese eingehalten werden, kann es keine Probleme geben. Wenn eine Kasse meint, eigene Regeln zu finden, freue ich mich auf eine zusätzliche Einnahme von 40,- Euro Verzugspauschale.

Wenn dagegen das Akutereignis tatsächlich auf der Verordnung angegeben ist, die Frist für den BVB abgelaufen und die Höchstmenge der Behandlungseinheiten auf der Verordnung überschritten ist, dann - und nur dann - sieht es natürlich anders aus und ich würde auch nur die Höchstmenge abgeben.

Gruß
Nora

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• ali

• die neue

alexandra69

23.01.2021 11:52

Habt ihr Recht mit der Höchstverordnungsmenge, hab ich nicht drüber nachgedacht als der Dozent das rausgehauen hat, die "neuen" Begriffe sitzen noch nicht ?‍♀️

Hab natürlich mit der Arztpraxis Rücksprache gehalten, die haben jetzt folgendes Problem; die neue Ärztesoftware hat das Akutereignis nicht übernommen und zeigt somit keinen Fehler an bei der Ausstellung ?‍♀️
Gestern hatte ich denselben Fall bei einer weiteren Praxis.
Großes Schulterzucken in den Praxen, die sind mal wieder überfordert....

Welche Regeln meinst du??
Es wurde klar kommuniziert, dass es BVBs mit zeitlicher Beschränkung nach dem Akutereignis gibt und nach Ablauf dieser Frist ist das kein BVB mehr und es gilt wieder die Höchstverordnungsmenge je Rezept. Wer dafür geradestehen soll kann dir niemand sagen, nicht einmal die KK gibt dir Zusage, dass dein Geld bekommst wenn mehr behandelst.
Fazit für uns: Hinterfragen und Abbrechen

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Nora Weber

23.01.2021 12:13

alexandra69 schrieb am 23.01.2021 11:52:
[...] Welche Regeln meinst du??
Es wurde klar kommuniziert, dass es BVBs mit zeitlicher Beschränkung nach dem Akutereignis gibt und nach Ablauf dieser Frist ist das kein BVB mehr und es gilt wieder die Höchstverordnungsmenge je Rezept. [...]

Ich meine beispielsweise die Regelung aus § 7 Abs. 6 Satz 1-3 der Heilmittel-Richtlinie:

Abweichend von Absatz 5 [Anmerkung: Höchstmenge] gilt für Versicherte mit einem langfristigen Heilmittelbedarf nach § 8, dass die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden können. Dies gilt ebenso für Verordnungen aufgrund von ICD-10-Codes, in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe, die einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen. Sofern dieser einer Altersbeschränkung unterliegt, ist das Alter der Versicherten ebenfalls maßgeblich bei der Bemessung der Höchstverordnungsmenge je Verordnung.

Darüber hinaus gibt es keine Regelung, dass wir den Zeitpunkt des Akutereignisses kennen oder sogar prüfen müssen. Die einzigen Prüfmöglichkeiten bei den Voraussetzungen zum Vorliegen eines besonderen Verordnungsbedarfs sind für uns der ICD-10-Code, die passende Diagnosegruppe und - sofern eine Altersbeschränkung als Voraussetzung gilt - das Alter des Patienten.
Da eine Angabe des Akutereignisses nicht vorgesehen ist und auch von uns mit keiner Vorschrift zu prüfen ist, gilt für uns die Vorgabe aus § 3 Abs. 1 Satz 2 der Heilmittel-Richtlinie:

Die Therapeutin oder der Therapeut, die oder der die verordnete Leistung erbringt, ist grundsätzlich an die Verordnung gebunden, es sei denn im Rahmen dieser Richtlinie ist etwas anderes bestimmt.

Erweiternd gilt dann, dass die Verantwortung für die Ausstellung einer Verordnung beim Arzt liegt - siehe Heilmittel-Richtlinie § 3 Abs. 3:

Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die Verordnerin oder der Verordner von dem Zustand der oder des Versicherten überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls bei der oder dem Versicherten über die persönlichen Lebensumstände (Kontextfaktoren) sowie über bisherige Heilmittelverordnungen informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.

Gruß
Nora

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[zitat][b]alexandra69 schrieb am 23.01.2021 11:52: [/b] [...] Welche Regeln meinst du?? Es wurde klar kommuniziert, dass es BVBs mit zeitlicher Beschränkung nach dem Akutereignis gibt und nach Ablauf dieser Frist ist das kein BVB mehr und es gilt wieder die Höchstverordnungsmenge je Rezept. [...] [/zitat] Ich meine beispielsweise die Regelung aus § 7 Abs. 6 Satz 1-3 der Heilmittel-Richtlinie: [zitat] Abweichend von Absatz 5 [Anmerkung: Höchstmenge] gilt für Versicherte mit einem langfristigen Heilmittelbedarf nach § 8, dass die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden können. Dies gilt ebenso für Verordnungen aufgrund von [b]ICD-10-Codes[/b], in Verbindung mit der [b]entsprechenden Diagnosegruppe[/b], die einen [b]besonderen Verordnungsbedarf[/b] nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen. Sofern dieser einer [b]Altersbeschränkung[/b] unterliegt, ist das Alter der Versicherten ebenfalls [b]maßgeblich bei der Bemessung der Höchstverordnungsmenge[/b] je Verordnung. [/zitat] Darüber hinaus gibt es keine Regelung, dass wir den Zeitpunkt des Akutereignisses kennen oder sogar prüfen müssen. Die einzigen Prüfmöglichkeiten bei den Voraussetzungen zum Vorliegen eines besonderen Verordnungsbedarfs sind für uns der ICD-10-Code, die passende Diagnosegruppe und - sofern eine Altersbeschränkung als Voraussetzung gilt - das Alter des Patienten. Da eine Angabe des Akutereignisses nicht vorgesehen ist und auch von uns mit keiner Vorschrift zu prüfen ist, gilt für uns die Vorgabe aus § 3 Abs. 1 Satz 2 der Heilmittel-Richtlinie: [zitat] Die Therapeutin oder der Therapeut, die oder der die verordnete Leistung erbringt, ist grundsätzlich an die Verordnung gebunden, es sei denn im Rahmen dieser Richtlinie ist etwas anderes bestimmt.[/zitat] Erweiternd gilt dann, dass die Verantwortung für die Ausstellung einer Verordnung beim Arzt liegt - siehe Heilmittel-Richtlinie § 3 Abs. 3: [zitat] Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die Verordnerin oder der [b]Verordner[/b] von dem Zustand der oder des Versicherten überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls bei der oder dem Versicherten [b]über die[/b] [b]persönlichen Lebensumstände[/b] (Kontextfaktoren) sowie über bisherige Heilmittelverordnungen [b]informiert [/b]hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.[/zitat] Gruß Nora

alexandra69

23.01.2021 12:22

Hmmmm,
und was ist mit der Prüfpflicht?
Die liegt immer "noch" bei uns. Ist doch jetzt auch Thema in den Verhandlungen, soweit ich weiß.

Gruß
Alex

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Nora Weber

23.01.2021 12:47

Ich zitiere mal aus der ersten Antwort in diesem Thread: "Frühestens mit einem neuen Rahmenvertrag kann uns diese Prüfung zur Anwendungsdauer nach einem Akutereignis auferlegt werden - aktuell müssen wir dies nicht prüfen." Wie wir aber dann eine rechtssichere Auskunft zum Zeitpunkt des Akutereignisses bekommen sollen, wenn es für den Arzt keinerlei Vorgabe gibt (der Rahmenvertrag betrifft ja nicht den Arzt), dies auf der Verordnung anzugeben...?

Außer, du findest in deinem Rahmenvertrag eine passende Stelle, die dir gebietet, den Zeitpunkt des Akutereignisses zu überprüfen gelten eben - wie dargelegt, die Regeln der Heilmittel-Richtlinie. Auch die Rahmenverträge beziehen sich mehrfach darauf, dass die jeweils gültige Heilmittel-Richtlinie zu befolgen ist. So ist im VdEK-Rahmenvertrag in § 6, wo die von dir erwähnte Prüfpflicht konkretisiert wird, unter Abs. 3 Satz 2 zu finden:

Die vertragsärztliche Verordnung kann ausgeführt werden, wenn sie den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie in der jeweils geltenden Fassung entspricht.

Also auch hier explizit der Bezug darauf, dass nun die aktuelle Heilmittel-Richtlinie anzuwenden ist. Deshalb auch keine diesbezügliche Prüfung!

Gruß
Nora

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alexandra69

22.01.2021 19:05

Nächster Fall,
wir werden von einer Hausarztpraxis überschwemmt mit Rezepten BVB 70. Lebensjahr vollendet, alles Anzahl 36x 1-3 mal, ganz korrekt ausgestellt.
Die 12 Wochen Gültigkeit sind weg, die Patienten wollen nicht 3x die Woche, abgesehen davon, dass wir dafür nicht die Kapazitäten haben.
Das sind keine neuen Patienten, bei gleicher Praxis gabs vorher außerhalb des Regelfalls immer nur 6x , da konntest mit Engelszunge reden, die haben sich nicht mal auf 10 eingelassen und jetzt hauen die die 36er raus wie nix.
Bei 1 - 2x die Woche sind wir ja bald 1/2 bis 3/4 Jahr beschäftigt bis mal Geld gibt.

Wie geht ihr damit um??
Ich finde das unverhältnismäßig, abgesehen davon, dass wir ewig kein Geld sehen. Gibt es nicht doch irgendwo ein Limit, bis wann fertig haben solltest?? Die Ärzte sehen ihre Patienten doch gar nicht mehr. Geht mir nicht in Kopf, dass so ein Treiben von den KK toleriert wird auf Dauer.

Bin gespannt auf eure Meinung

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Nora Weber

23.01.2021 11:48

alexandra69 schrieb am 22.01.2021 19:05:
[...] Die 12 Wochen Gültigkeit sind weg, die Patienten wollen nicht 3x die Woche, abgesehen davon, dass wir dafür nicht die Kapazitäten haben. [...]

Heilmittel-Richtlinie, § 7 Abs. 6 Satz 7:

Soweit verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12 Wochen Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die Verordnung unter Berücksichtigung des § 16 Absatz 4 [Anmerkung: Unterbrechungsfristen] ihre Gültigkeit.

Gruß
Nora

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ali

22.01.2021 19:16

Ich würd mit den Ärzten reden und oder nach 10 oder 12 mal abbrechen...

Nebenbei mit ZÄ kann man bei so (Bürokratie- und Abechnungs) Problemen generell besser reden....hm

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Heidelberg

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