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Unsere familiengeführte Praxis ist
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4. Voll oder Teilzeit arbeiten
5. 30 Tage Urlaub
6. eine Zeit fürs Ankommen...
medizinische Masseure
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mir wurde jetzt leider ein Rp gekürzt, welches nachträglich nicht mehr erneut abgerechnet werden kann.
Folgendes ist passiert:
Eine SEV Behandlung bei einer Patientin wäre nötig, wie nach einem EU Rp (=1 Behandlung) festgestellt wurde. Das Rp (Muster 16) war vom Kiefer-Orthopäde und hatte als Vermerk: "Erstverordnung. logop. Einzelbeh. á 45 Min. Diagnose: Sigmatismus interdentalis". Ein Bericht wurde geschickt und eine Folgeverordnung wurde ausgestellt.
Die Folgeverordnung hatte als Vermerk nur: "10 x logop. Übungsbeh. á 45 Min. "
Jetzt wurde die Abrechnung von der AOK Rheinland Hamburg abgelehnt mit der Begründung: "Die Diagnose fehlt. Die Verordnung wird einbehalten, da nachträgliche Ergänzungen nicht anerkannt werden."
In Prinzip ja richtig, was die fehlende Diagnose angeht. Seit dem 1.7. sind wir Heilmittelerbringer in der Prüfpflicht und müssen die Verordnungen prüfen. Oft fehlt ja auch ein Kreuzchen hier und da.
Ich habe ja noch eine Kopie vom abgerechneten Rp vorliegen und der Arzt ist auch bereit die Verordnung zu ergänzen.
Mir ist nichts schriftliches bekannt, dass Änderungen nicht mehr nachträglich ergänzt werden dürfen. Es passiert (leider) ab und zu, dass mal was geändert werden muss. Ist auch bisher nie so ein Akt.
Bei der AOK sieht dies anscheinend anders aus. So bleibe ich auf eine Rechnung sitzen.
Hat jemand eine zündende Idee wie voran zu gehen?
Vielen Dank im voraus!
Logoman01
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Problem beschreiben
Logoman01 schrieb:
Guten Tag,
mir wurde jetzt leider ein Rp gekürzt, welches nachträglich nicht mehr erneut abgerechnet werden kann.
Folgendes ist passiert:
Eine SEV Behandlung bei einer Patientin wäre nötig, wie nach einem EU Rp (=1 Behandlung) festgestellt wurde. Das Rp (Muster 16) war vom Kiefer-Orthopäde und hatte als Vermerk: "Erstverordnung. logop. Einzelbeh. á 45 Min. Diagnose: Sigmatismus interdentalis". Ein Bericht wurde geschickt und eine Folgeverordnung wurde ausgestellt.
Die Folgeverordnung hatte als Vermerk nur: "10 x logop. Übungsbeh. á 45 Min. "
Jetzt wurde die Abrechnung von der AOK Rheinland Hamburg abgelehnt mit der Begründung: "Die Diagnose fehlt. Die Verordnung wird einbehalten, da nachträgliche Ergänzungen nicht anerkannt werden."
In Prinzip ja richtig, was die fehlende Diagnose angeht. Seit dem 1.7. sind wir Heilmittelerbringer in der Prüfpflicht und müssen die Verordnungen prüfen. Oft fehlt ja auch ein Kreuzchen hier und da.
Ich habe ja noch eine Kopie vom abgerechneten Rp vorliegen und der Arzt ist auch bereit die Verordnung zu ergänzen.
Mir ist nichts schriftliches bekannt, dass Änderungen nicht mehr nachträglich ergänzt werden dürfen. Es passiert (leider) ab und zu, dass mal was geändert werden muss. Ist auch bisher nie so ein Akt.
Bei der AOK sieht dies anscheinend anders aus. So bleibe ich auf eine Rechnung sitzen.
Hat jemand eine zündende Idee wie voran zu gehen?
Vielen Dank im voraus!
Logoman01
Urteile -> auf nach HMR ungültige Rezepte besteht kein Leistungsanspruch.
Eine Vo. ohne Diagnose war schon immer ungültig.
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physiokatze schrieb:
Link
Die Sätze der Krankenkassen sind schon nicht berauschend und dann noch eine Riesenliste mit möglichen Stolperfällen bei Unvolständigkeit der Verordnungen die sich immer erweitert und strenger nachgelebt wird.
Da bleibt man dran mit Nachbesserungsaufforderungen bei den Ärzten. Die freuen sich auch riesig!!
Danke für die Antwort, ich hätte es wissen können.
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Logoman01 schrieb:
Alles klar! Da habe ich dann Lehrgeld gezahlt.
Die Sätze der Krankenkassen sind schon nicht berauschend und dann noch eine Riesenliste mit möglichen Stolperfällen bei Unvolständigkeit der Verordnungen die sich immer erweitert und strenger nachgelebt wird.
Da bleibt man dran mit Nachbesserungsaufforderungen bei den Ärzten. Die freuen sich auch riesig!!
Danke für die Antwort, ich hätte es wissen können.
diese Liste der AOK RH-HH ist eine Meinungsäußerung und sie wird dadurch nicht gültiger. Noch gelten HMR und RV.
Mfg
JürgenK :kissing_closed_eyes:
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JürgenK schrieb:
Hallo physiokatze,
diese Liste der AOK RH-HH ist eine Meinungsäußerung und sie wird dadurch nicht gültiger. Noch gelten HMR und RV.
Mfg
JürgenK :kissing_closed_eyes:
> diese Liste der AOK RH-HH ist eine Meinungsäußerung und sie
> wird dadurch nicht gültiger. Noch gelten HMR und RV.
Irrtum! HMK und RV gelten nicht, es gelten tatsächlich die willkürlichen Vorgaben der Kassen. Aus Sicht dieser sogenannten Gesundheitskasse, ist dieses eine Ansage, wie diese in Bezug auf Heilmittelverordnungen und deren fehlerhaften Ausstellungen künftig verfahren wird. Es beinhaltet in gewisser Weise bestimmtes Kulanzverhalten, wie auch gnadenloses Ablehnen von Ansprüchen seitens der Heilmittelerbringer incl. der Verweigerung Fehler seitens der Arztpraxis, durch diese nachträglich korrigieren zu lassen. Ebenso beinhaltet natürlich eine Interpretation, der von dir genannten Verträge bzw. Richtlinien und ist in so fern in gewisser Weise "Meinung". Da aber die AOK durch das Einbehalten der Verordnungen und z.T. kompletter Zahlungsverweigerung, als Anstalt des öffentlichen Rechts (behördenähnlicher Status) hier Tatsachen schafft, kann man das nicht "Kleinreden". Auch wenn man sich im Recht wähnt, muss man dann einen nicht unerheblichen Zeit und Geldaufwand leisten, um evtl. doch noch seine Forderungen durchzusetzen. Das können oder wollen nur wenige Praxen leisten, wäre auch in vielen Fällen betriebswirtschaftlich unsinnig. Da ist es einfacher, diesem Verein das zu geben was er will, egal wie.
Keine Frage, dass die Aok (und andere) hier gnadenlos über Gesetz und Verträge hinwegfegt und ein Gerichtsurteil dass die Therapeuten, zu einer allerdings begrenzten und durchaus definierten Prüfpflicht verpflichtet, wissentlich fehlinterpretiert.
Man hat nur 2 Möglichkeiten damit umzugehen, man erfüllt die Forderungen, auch wenn man dazu vertragliche Vorgaben nicht einhalten kann (also betrügt zurück) oder man wehrt sich einheitlich, indem man z.B. speziell alle Patienten bestimmter Mafiakassen, mit ihren fehlerhaften Verordnungen zu ihrer Kasse und nicht zur Arztpraxis schickt. Die Therapeutenverbände müssten zeitgleich Rechtsschutz anbieten (Gewerkschaften können das ja auch) und diese Kassen mit Klagen überziehen, dass denen Hören und Sehen vergeht. Aber dass hier mal "Butter bei die Fische" geschieht, werden wir beiden "alten Hasen" wohl in diesem Leben nicht mehr erleben...
PS.: der Logoman01 hat natürlich zu Recht eine Absetzung bekommen, da sowohl HMK wie auch Rahmenverträge eine Diagnose zwingend vorschreiben, man hätte ihm aber bei dem beschriebenem Fall, eine Möglichkeit zur Korrektur einräumen müssen. Gruß S.
[bearbeitet am 08.11.13 18:54]
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Shakespeare schrieb:
JürgenK schrieb:
> diese Liste der AOK RH-HH ist eine Meinungsäußerung und sie
> wird dadurch nicht gültiger. Noch gelten HMR und RV.
Irrtum! HMK und RV gelten nicht, es gelten tatsächlich die willkürlichen Vorgaben der Kassen. Aus Sicht dieser sogenannten Gesundheitskasse, ist dieses eine Ansage, wie diese in Bezug auf Heilmittelverordnungen und deren fehlerhaften Ausstellungen künftig verfahren wird. Es beinhaltet in gewisser Weise bestimmtes Kulanzverhalten, wie auch gnadenloses Ablehnen von Ansprüchen seitens der Heilmittelerbringer incl. der Verweigerung Fehler seitens der Arztpraxis, durch diese nachträglich korrigieren zu lassen. Ebenso beinhaltet natürlich eine Interpretation, der von dir genannten Verträge bzw. Richtlinien und ist in so fern in gewisser Weise "Meinung". Da aber die AOK durch das Einbehalten der Verordnungen und z.T. kompletter Zahlungsverweigerung, als Anstalt des öffentlichen Rechts (behördenähnlicher Status) hier Tatsachen schafft, kann man das nicht "Kleinreden". Auch wenn man sich im Recht wähnt, muss man dann einen nicht unerheblichen Zeit und Geldaufwand leisten, um evtl. doch noch seine Forderungen durchzusetzen. Das können oder wollen nur wenige Praxen leisten, wäre auch in vielen Fällen betriebswirtschaftlich unsinnig. Da ist es einfacher, diesem Verein das zu geben was er will, egal wie.
Keine Frage, dass die Aok (und andere) hier gnadenlos über Gesetz und Verträge hinwegfegt und ein Gerichtsurteil dass die Therapeuten, zu einer allerdings begrenzten und durchaus definierten Prüfpflicht verpflichtet, wissentlich fehlinterpretiert.
Man hat nur 2 Möglichkeiten damit umzugehen, man erfüllt die Forderungen, auch wenn man dazu vertragliche Vorgaben nicht einhalten kann (also betrügt zurück) oder man wehrt sich einheitlich, indem man z.B. speziell alle Patienten bestimmter Mafiakassen, mit ihren fehlerhaften Verordnungen zu ihrer Kasse und nicht zur Arztpraxis schickt. Die Therapeutenverbände müssten zeitgleich Rechtsschutz anbieten (Gewerkschaften können das ja auch) und diese Kassen mit Klagen überziehen, dass denen Hören und Sehen vergeht. Aber dass hier mal "Butter bei die Fische" geschieht, werden wir beiden "alten Hasen" wohl in diesem Leben nicht mehr erleben...
PS.: der Logoman01 hat natürlich zu Recht eine Absetzung bekommen, da sowohl HMK wie auch Rahmenverträge eine Diagnose zwingend vorschreiben, man hätte ihm aber bei dem beschriebenem Fall, eine Möglichkeit zur Korrektur einräumen müssen. Gruß S.
[bearbeitet am 08.11.13 18:54]
Jürgen hat vollkommen Recht.
Und natürlich beugen die Kassen das Recht. Und natürlich müssen wir uns wehren.
Wenn jeder PI mal den Ars** in der Hose hat, dann zieht er gnadenlos vor das Sozialgericht. Wir jedenfalls sind nun genau dazu übergegangen.
Da brauche ich auch keinen Rechtschutz. Vor dem Sozialgericht herrscht kein Anwaltszwang und die Richter ermitteln eigenständig. Denen muss nicht alles vorgekaut werden wie an den Zivilgerichten.
Und das Prozessrisiko ist aus meiner Sicht auch tragbar... 105,- € Gerichtskosten investiere ich gerne, um zu zeigen "NICHT MIT MIR"!!!
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Wonderwoman schrieb:
LOL... Dein vermuteter Irrtum ist ein Irrtum.
Jürgen hat vollkommen Recht.
Und natürlich beugen die Kassen das Recht. Und natürlich müssen wir uns wehren.
Wenn jeder PI mal den Ars** in der Hose hat, dann zieht er gnadenlos vor das Sozialgericht. Wir jedenfalls sind nun genau dazu übergegangen.
Da brauche ich auch keinen Rechtschutz. Vor dem Sozialgericht herrscht kein Anwaltszwang und die Richter ermitteln eigenständig. Denen muss nicht alles vorgekaut werden wie an den Zivilgerichten.
Und das Prozessrisiko ist aus meiner Sicht auch tragbar... 105,- € Gerichtskosten investiere ich gerne, um zu zeigen "NICHT MIT MIR"!!!
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morpheus-06 schrieb:
ganz einfach -> HMR -> Das Rezept muss vor Behandlungsbeginn vollständig und korrekt ausgestellt sein.
Urteile -> auf nach HMR ungültige Rezepte besteht kein Leistungsanspruch.
Eine Vo. ohne Diagnose war schon immer ungültig.
Ich würde mir ein Duplikat MIT Diagnose austellen lassen und dieses einreichen.
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SGBV schrieb:
Auch der RV fordert die Angabe der Diagnose als zwingende Angabe vor Behandlungsbeginn.
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Klauslogo schrieb:
Ja, aber das bedeutet nicht, dass Folgebehandlungen nicht "heilbar" sind!
An die "Heilbarkeit" des Fehlers mit der fehlenden Diagnose glaube ich daher erst, wenn sie höchstrichterlich bestätigt wurde.
-> Weder Rechtsprechung noch Regelungen des Rahmenvertrages (bzw. der Heilmittel-Richtlinie, die in o.g. Fall nicht anwendbar ist) erlauben momentan den Schluss, dass eine fehlende Diagnose heilbar wäre.
Wer fest vom Gegenteil überzeugt ist, muss eine Klage dazu bis zur letzten Instanz führen. Es einfach zu behaupten, nützt leider nichts.
[bearbeitet am 08.11.13 23:18]
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SGBV schrieb:
Das Problem ist, dass nicht erkennbar ist, zu welchem Regelfall die Folgebehandlung gehört, wenn die Diagnose nicht drauf steht. Es soll Leute geben, die mehrere Erkrankungen (+ Verordnungen) gleichzeitig haben.
An die "Heilbarkeit" des Fehlers mit der fehlenden Diagnose glaube ich daher erst, wenn sie höchstrichterlich bestätigt wurde.
-> Weder Rechtsprechung noch Regelungen des Rahmenvertrages (bzw. der Heilmittel-Richtlinie, die in o.g. Fall nicht anwendbar ist) erlauben momentan den Schluss, dass eine fehlende Diagnose heilbar wäre.
Wer fest vom Gegenteil überzeugt ist, muss eine Klage dazu bis zur letzten Instanz führen. Es einfach zu behaupten, nützt leider nichts.
[bearbeitet am 08.11.13 23:18]
[bearbeitet am 09.11.13 00:00]
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Klauslogo schrieb:
Tja, ich denke dass die KKs niemals ein höchstrichterliches Urteil riskieren werden, denn dann hätten sie keinen Spielraum mehr. Also einfach einreichen und weitermachen. Die KKs werden dann plötzlich sehr grossen Kulanzspielraum eröffnen... Wetten?
[bearbeitet am 09.11.13 00:00]
..."Die KKs werden dann plötzlich sehr grossen Kulanzspielraum eröffnen... Wetten?"...
Du magst damit durchaus richtig liegen!
Aber, gelten für die KK dann plötzlich andere Regelung oder wandeln diese sich in solche mit beliebiger Interpretationsoption?
gruss mocca :blush:
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mocca schrieb:
hallo Klauslogo,
..."Die KKs werden dann plötzlich sehr grossen Kulanzspielraum eröffnen... Wetten?"...
Du magst damit durchaus richtig liegen!
Aber, gelten für die KK dann plötzlich andere Regelung oder wandeln diese sich in solche mit beliebiger Interpretationsoption?
gruss mocca :blush:
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Klauslogo schrieb:
... ja es gelten andere Regeln, nämlich: Vermeidung eines JEDEN Urteils. Lieber einmal zahlen, als festgelegt werde!
So, ich hatte das Rezept in Kopie mit Ergänzung der Diagnose und mit frischen Unterschriften einfach noch mal eingereicht.
Heute kam ein Schreiben von der AOK Rheinland/Hamburg zurück.
"Die Verordnung wurde einbehalten, da nachträgliche Ergänzung nicht anerkannt werden. Die Verordnung wurde bereits aus folgenden Grund abgesetzt: Die Diagnose fehlt."
Die Diagnose stand aber auf der Erstverordnung. ...und wie schon bemerkt: Kieferorthopäden unterliegen NICHT der HMR!!
Ich überlege, ebt. einen Anwalt drauf zusetzen. Zum Glück bin ich Rechtschutz versichert.
Wurdet ihr mir zu dem Schritt raten?
liebe Grüsse
Logoman01
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Logoman01 schrieb:
Guten Tag nochmal,
So, ich hatte das Rezept in Kopie mit Ergänzung der Diagnose und mit frischen Unterschriften einfach noch mal eingereicht.
Heute kam ein Schreiben von der AOK Rheinland/Hamburg zurück.
"Die Verordnung wurde einbehalten, da nachträgliche Ergänzung nicht anerkannt werden. Die Verordnung wurde bereits aus folgenden Grund abgesetzt: Die Diagnose fehlt."
Die Diagnose stand aber auf der Erstverordnung. ...und wie schon bemerkt: Kieferorthopäden unterliegen NICHT der HMR!!
Ich überlege, ebt. einen Anwalt drauf zusetzen. Zum Glück bin ich Rechtschutz versichert.
Wurdet ihr mir zu dem Schritt raten?
liebe Grüsse
Logoman01
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Shakespeare schrieb:
Ich kenne die logopädischen Rahmenverträge v.a. mit der AOK nicht, aber eine Diagnose ist üblicherweise auch dort für eine korrekte Verordnung vorgegeben. Dieses wäre also auch für Zahnmedizinische-Vo. verbindlich. Rechtlich fragwürdig sehe also nur, dass die AOK hier eine Korrekturmöglichkeit verweigert, da es für die EV eine Diagnose gab und man hier lediglich von einem Flüchtigkeitsfehler ohne inhaltliche Relevanz ausgehen kann. Gruß S.
Stimmt. Hinzu kommt, dass die Materie so komplex ist (Rahmenvetrag-HMR), dass es wohl nicht so einfach wird einen geeigneten Anwalt zu finden. :anguished:
Sieht nicht gut aus.
Gruß
Logoman01
[bearbeitet am 29.11.13 15:02]
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Logoman01 schrieb:
Hallo Shakespeare,
Stimmt. Hinzu kommt, dass die Materie so komplex ist (Rahmenvetrag-HMR), dass es wohl nicht so einfach wird einen geeigneten Anwalt zu finden. :anguished:
Sieht nicht gut aus.
Gruß
Logoman01
[bearbeitet am 29.11.13 15:02]
Für den Normalbürger ist die Klage kostenfrei. Wir zahlen die Gerichtsgebühr. Ich habe letztens 105,-- € gezahlt... dafür bekommst Du keinen Anwalt. Es lohnt sich also aus meiner Sicht einfach Klage einzureichen. Muss 2fach sein. Einfach mal nach Mustern googeln.
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Wonderwoman schrieb:
Wieso Anwalt? Vor dem Sozialgericht brauchst Du keinen Anwalt. Du musst dem Gericht auch nicht alles vorkauen. Die Richter am Sozialgericht ermitteln eigenständig...
Für den Normalbürger ist die Klage kostenfrei. Wir zahlen die Gerichtsgebühr. Ich habe letztens 105,-- € gezahlt... dafür bekommst Du keinen Anwalt. Es lohnt sich also aus meiner Sicht einfach Klage einzureichen. Muss 2fach sein. Einfach mal nach Mustern googeln.
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Problem beschreiben
Klauslogo schrieb:
Moment... wenn der Kieferorthopäde ausgestellt hat, dann unterliegt das rezept NICHT den HMR!
Ich würde mir ein Duplikat MIT Diagnose austellen lassen und dieses einreichen.
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