Heilmittelrichtlinie und Abrechnung - Rezepte korrekt

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Rezepte korrekt - kann das abgerechnet werden

Es gibt 7 Beiträge

01.10.2014 12:11

Hab gerade die Diskussion von gestern mit den zwei vorrangigen Heilmitteln gelesen und habe letzte Woche ähnliche Rezepte bekommen und bin aus den Kommentaren nicht wirklich schlau geworden:

1.Rezept : Diagnose : multiple embolische Hirninfarkte, Blasenstörung, spastische Tetraparese, hirnorganisches Psychosyndrom / ICD-10-Code F06.9 / IKS: ZN2b und 6 x KG-ZNS nach Bobath a.d.R.

2. Rezept : Diagnose: multiple embolische Hirninfarkte, Blasenstörung, spastische Tetraparese, hirnorganisches Psychosyndrom , Bewegungsstörungen / CD-10-Code F06.9 / IKS: EX3a und 6 x KG a.d.R.

Ausstellungsdatum gleich und vom selben Arzt. Bundesland ist BaWü

Außerdem sagt der Patient, dass er diese Rezepte genau wie sie sind ( hat sich alle kopiert) schon seit eineinhalb Jahren so bekommt und in einer anderen Praxis damit war. Meine Chefin meint,dass das alles bezahlt wird, wenn das vorher schon so gelaufen ist, aber nach dem Eintrag von gestern bin ich mir nicht sicher.

Sind das jetzt zwei verschiedene Regelfälle - Schlaganfall und Folgediagnosen sind ja sehr breit gefächert oder ist das ein Regelfall und die beiden Heilmittel KG und KG-ZNS werden ja auch für die unterschiedlichen oben genannten Diagnosen eingesetzt. Oder könnte dann auch die Kasse kommen und sagen,dass für die selbe Diagnose nicht zwei vorrangige Heilmittel verordnet werden können?

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Minza

01.10.2014 18:50

2. Rezept: Diagnose und Indikationsschlüssel passen nicht zusammen. Geht nie durch.
Ist ja alles da selbe wie bei 1. Rezept - beide Rezepte gleicher ICD Code.
Wenn Patient das vorher in anderer Praxis so gemacht hat und der PI hat das erstattet bekommen, hat die Praxis Glück gehabt.
Das heißt nicht, dass das bei euch nun auch so sein wird.

Wenn Patient drauf besteht, würde ich vor Terminvergabe mir die Genehmigung der Kasse einholen und zwar schriftlich.
Nur dann hast du Sicherheit.
Wenn deine Chefin das nicht macht, ist das leichtsinnig, aber im Endeffekt Ihr Problem.

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Maximilian Öller

02.10.2014 09:05

Das mit IKS EX würde ich nicht sagen, dass das falsch ist. Im HMK steht bei EX Erkrankung mit Gefäßbeteiligung - was bei einem Schlaganfall der natürlich der Fall ist und bei einem Schlaganfall natürlich als Folgen Bewegungsstörungen und Kontrakturen auftreten können - somit denke ich , dass die Manuelle Therapie schon Sinn macht und begründet ist

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rudibam

02.10.2014 09:45

Ich würde es so annehmen, abarbeiten und abrechnen. Ich hätte keine bedenken.

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Maximilian Öller

02.10.2014 10:44

nur kurze Korrektur. Hab oben natürilch bei meiner vorherigen Antwort KG gemeint und nicht Manuelle Therapie , aber das ändert am Sachverhalt nichts

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REHA am Kreuz

02.10.2014 11:16

Sieh Dir das mal genau an

Link (Begutachtungsleitfanden Heilmittel MDK )?:

Punkt 7: ...nicht die Diagnose allein ist ausschlaggebend für die Langfristgenehmigung, sondern die strukturellen Schädigungen
Zitat:"Wie in der Heilmittel-Richtlinie in § 3 dargelegt, ergibt sich die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln nicht allein aus der Diagnose, sondern aus der Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt.

Auf Seite 7 ist ein Prüfschema, aus dem hervorgeht, dass bei einem Antrag auf langfristige Genehmigung sehr wohl formale Kriterien der Verordnung geprüft werden müssen, damit der Antrag "sachgerecht", wie es dort heißt, bearbeitet werden kann.

Außerdem gibt es ein BSG-Urteil, dass besagt, das die Kasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles die formalen Voraussetzungen prüfen MUSS:
BSG, Urteil vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R (Lexetius.com/2007,4138)
bb) Die nach Teil I Abschnitt VI Nr 22 HMR ebenfalls erforderliche Angabe der "medizinischen Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls" ist nach § 18 Abs 1 Rahmenempfehlungen kein notwendiger Bestandteil der Verordnung, der vor Beginn bzw Fortsetzung einer Behandlung vorhanden sein muss. Die Angabe ist lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei "Ausnahmefällen". Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen. Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder - wie hier - auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).

Hol Dir Dein Geld!!!

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Sieh Dir das mal genau an http://www.mds-ev.de/media/pdf/eBGL-Heilm_langfr_2014.pdf (Begutachtungsleitfanden Heilmittel MDK )?: Punkt 7: ...nicht die Diagnose allein ist ausschlaggebend für die Langfristgenehmigung, sondern die strukturellen Schädigungen Zitat:"Wie in der Heilmittel-Richtlinie in § 3 dargelegt, ergibt sich die Indikation für die Verordnung von Heilmitteln nicht allein aus der Diagnose, sondern aus der Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt. Auf Seite 7 ist ein Prüfschema, aus dem hervorgeht, dass bei einem Antrag auf langfristige Genehmigung sehr wohl formale Kriterien der Verordnung geprüft werden müssen, damit der Antrag "sachgerecht", wie es dort heißt, bearbeitet werden kann. Außerdem gibt es ein BSG-Urteil, dass besagt, das die Kasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles die formalen Voraussetzungen prüfen MUSS: BSG, Urteil vom 15. 11. 2007 - B 3 KR 4/ 07 R (Lexetius.com/2007,4138) bb) Die nach Teil I Abschnitt VI Nr 22 HMR ebenfalls erforderliche Angabe der "medizinischen Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls" ist nach § 18 Abs 1 Rahmenempfehlungen kein notwendiger Bestandteil der Verordnung, der vor Beginn bzw Fortsetzung einer Behandlung vorhanden sein muss. Die Angabe ist lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkasse im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei "Ausnahmefällen". [b]Im Genehmigungsverfahren hat die Krankenkasse umfassend zu prüfen, ob alle formellen und materiellen Voraussetzungen für die vom Versicherten beantragte Genehmigung vorliegen.[/b] Fehlen dazu notwendige Angaben, kann sie auf Ergänzung durch den Vertragsarzt bestehen und ggf ablehnen. Wird ohne die Ergänzung einer fehlenden Angabe die Genehmigung erteilt oder - wie hier - auf die genehmigungsfreie Durchführung der Behandlung als Sachleistung verwiesen, ist der Leistungserbringer berechtigt, auch ohne diese Angabe die Behandlung weiter als Sachleistung der Krankenkasse durchzuführen und abzurechnen. [b]Die Krankenkasse ist im Abrechnungsverfahren mit allen Einwänden gegen die Gültigkeit einer Verordnung ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zum Versagen der Genehmigung hätten führen können, dort aber von der Krankenkasse nicht geltend gemacht worden sind (§ 242 BGB).[/b] Hol Dir Dein Geld!!!

Minza

02.10.2014 18:21

Ok, aber sonst sind IKS, Diagnose gleich.
Mir wär das zu heikel. Ich würde vorher bei Kasse anfragen, ob das so gemacht werden darf. Jede Kasse sieht das ja anders.
Lieber vorher fragen, als hinterher dem Geld hinterherlaufen.
Habe da so meine Erfahrung gemacht....

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